基于結構-過程-結果三維質量評價模式在腦卒中康復期患者腸道管理中的應用

張秀淋,鄧艷紅,盧 蘭

(惠州市第三人民醫院 廣東惠州516002)

腦卒中又稱腦血管意外,是一種急性腦血管病引起的局部腦功能障礙,具有起病急、發病率高、病死率高、復發率高等特點,以腦功能障礙癥狀和體征為主要臨床表現。由于其病因復雜多樣,應早發現、早診斷,并根據不同腦卒中類型及個體情況制訂相應的治療方案,進行早期康復訓練和預防復發[1]。但部分腦卒中康復期患者出現不同程度的排便中樞損害,擾亂控制排便反射的交感及副交感神經所支配的功能,導致神經源腸出現,引起失禁、便秘等并發癥,已成為神經康復科必須思考和亟待解決的問題。國內較多文獻報道,腦卒中后患者便秘護理,缺乏對腦卒中后腸道方面的系統評估、診治與干預措施[2]。裴理輝等[3]提出采用結構-過程-結果三維評價模式可提高護理質量,有助于提高老年肺癌患者自我管理效能感、生活質量、患者滿意度。基于此,我們對50例腦卒患者采用分析結構-過程-結果三維質量評價模式，以探討在腸道管理中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年11月30日收治的84例腦卒中康復期患者為研究對象。納入標準：①均符合腦卒中相關診斷標準[4],且均處于腦卒中康復期者；②語言、視覺、聽覺等功能正常,且臨床資料完整真實者；③入研究前均知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并肌肉或骨骼疾病者；②合并惡性腫瘤或嚴重傳染病者；③嚴重智力障礙者；④其他重要臟器功能損害者。采取電腦隨機數字表法分為研究組50例和對照組34例。研究組男30例、女20例,年齡30～75(47.76±13.53)歲；受教育年限8～14(10.25±3.12)年；腦卒中類型：腦出血20例,腦血栓18例,腦梗死6例,蛛網膜下腔出血6例。對照組男20例、女14例,年齡31～76(46.85±12.08)歲；腦卒中類型：腦出血15例,腦血栓12例,腦梗死4例,蛛網膜下腔出血3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規護理進行腸道管理,具體操作如下。①心理護理：患者易出現焦慮、抑郁等悲觀情緒,醫護人員給予心理疏導,及時解決患者生活、心理上的需求,必要時可通過講解以往成功案例使患者樹立治療信心,強化其治療依從性。②生活護理：密切觀察患者病情變化,定時監測患者血壓、呼吸、心率、脈搏等各項生命體征；協助患者取臥位或半坐臥位,營造良好的排便環境,使患者提前勿下床活動進行功能鍛煉,以促進腸道功能恢復。③飲食指導：應遵循少量多餐、定時定量的原則,右肛門正常排氣后給予流質、半流質飲食,如小米粥、牛奶等,逐步過渡至普通飲食,最終恢復至正常飲食,控制鈉鹽及動物脂肪的攝入,勿食油炸、辛辣、生冷等一切刺激性食物；并鼓勵患者多飲用溫開水,每日攝水量應>2000 ml。研究組在對照組的基礎上給予結構-過程-結果三維質量評價模式進行腸道管理,由我院神經康復團隊計劃以Donabedian結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架,在檢索國內外文獻、專家會議、德爾菲專家咨詢基礎上,形成腦卒中康復期患者腸道管理的方案。具體如下：①干預前準備工作。成立臨床腸道干預團隊,成員包括醫生1名、治療師1名、護士3名,其中1名是心理護士；制訂腸道管理方案、工作方案,重點集中于入院腸道評估、干預措施的實施等方面。②結構干預措施。患者入院 24 h內由小組成員進行腸道評估,包括肛門指檢、腹部情況等；常規護理,包括生活護理、飲食指導、心理護理等,如對照組所示；根據患者評估結果,給予直腸指力刺激技術、直腸成套訓練技術、盆底肌訓練技術,氣囊導管擴肛技術等個性化護理干預措施,以及根據失禁情況給予患者合適的護理材料干預,達到功能恢復或自我管理的結果。③過程管理。小組成員落實對結構-過程-結果三維質量評價模式的培訓,由專科護士組織小組成員進行多次培訓,并通過理論和臨床操作考核方法對護理流程進行評估,確保標準化護理正常進行；加大健康教育力度,通過知識手冊、視頻、圖片、幻燈片等形式,向患者、家屬講解有關腦卒中、腸道障礙知識,提高其疾病認知度,并通過現場訪談或問卷調查對患者、家屬腦卒中、腸道障礙等知識掌握度進行評估,若患者存在相關問題或疑問,及時給予正確解答,以確保良好的護理質量；患者出院后通過電話、微信、QQ等方式進行隨訪,使醫護人員實時了解患者情況,做好相關評估。④結果管理。通過評估結果分析護理質量,制作數據管制圖,由醫生對異常指標進行檢測,如腸道功能、排便功能、心理狀態等,并通過小組交流討論分析原因,制訂相應措施。

1.3 觀察指標 ①評價兩組腸道功能障礙的恢復效果,其臨床效果指數[5]=(干預前評分-干預后評分)/干預前評分×100%,治愈：腹脹、便秘等癥狀消失,效果指數≥85%；顯效：癥狀明顯減輕,效果指數60%～84%；有效：癥狀好轉,效果指數30%～59%；無效：癥狀無改善或惡化,效果指數<30%。②分別于干預前、干預后15、30 d，記錄兩組日常生活活動能力(ADL)[6]、漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]及健康調查簡表(SF-36)評分的變化,其中ADL包括進食、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如廁等,總分100分,>60分者為良,生活基本自理；40～60分者為中度功能障礙,生活需要幫助；20～39分為重度功能障礙,生活依賴明顯；<20分為完全殘疾,生活完全依賴。采用HAMA評估干預前后焦慮癥狀的改善情況,總分≥29分,可能為嚴重焦慮；≥21分,有明顯焦慮；≥14分,肯定有焦慮；≥7分,可能有焦慮；<7分,無焦慮癥狀。采用SF-36量表對生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康等方面評估兩組生活質量,總分100分,得分越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組腸道功能障礙恢復效果比較 見表1。

表1 兩組腸道功能障礙恢復效果比較

2.2 兩組干預前后ADL評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ADL評分比較(分,

2.3 兩組干預前后HAMA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HAMA評分比較(分,

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SF-36評分比較(分,

3 討論

腦卒中是由于腦局部血液循環障礙,導致患者神經功能缺損,癥狀持續至少24 h,以肢體無力、感覺障礙、吞咽障礙等為主要臨床表現,腦卒中可損害腦排便中樞、腸道功能,引起神經源性腸道功能障礙。另外,腦卒中后肢體無力而制動使患者胃腸蠕動減慢,導致營養不良,進而加重腸道功能障礙,嚴重影響患者整體康復。此外,常發生失禁性皮炎、血壓增高、再發中風等并發癥,進一步降低患者生活質量[8-9]。因此,規范有效的腸道管理對腦卒中康復期患者尤為重要,Donabedian提出的結構-過程-結果三維質量評價模式在急性心肌梗死患者搶救、產前體質量管理、COPD 和食管癌患者延續護理中的應用,可評價醫療和護理服務質量,達到持續改善護理服務質量的目的,應用效果滿意,以促進患者康復,提高生活質量[10]。為此,本研究以三維質量評價模式為理論框架,在檢索國內外文獻、專家會議、德爾菲專家咨詢基礎上,形成標準化的腦卒中腸道管理的流程、干預措施,構建腦卒中患者管理指標體系,為腦卒中患者康復期腸道管理提供科學依據。

本研究結果顯示,研究組腸道功能恢復效果、ADL評分優于對照組(P<0.05,P<0.01),表明結構-過程-結果三維質量評價模式應用于腸道管理中,可提高患者腸道功能,提升其自控能力。究其原因,可能是采用以結構干預、過程管理、結果管理為主的護理措施,建立質量監控體系,將三維質量評價模式作為理論基礎,按步驟實施延續性護理,使其成為一種規范標準的護理手段,通過提前準備所需要的人力資源、設備資源、硬件條件等,并落實醫護人員對結構-過程-結果三維質量評價模式的掌握情況,以提高護理質量,保證延續性護理的順利實施；細化管理流程,加強健康教育以擴大患者知識面,提高其治療依從性,對促進功能恢復具有積極作用；根據肛門指檢、腹部情況等腸道評估結果,找出患者可能存在的問題,并制訂個性化護理干預措施,達到功能恢復或自我管理的結果,同時采用數據管制圖分析護理質量,評價臨床效果,可判定護理工作是否成功,有助于醫護人員制訂更加完善的干預措施[11]。與劉敏杰等[12]的研究結果具有一致性。此外,研究組HAMA、SF-36評分優于對照組(P<0.05,P<0.01),表明結構-過程-結果三維質量評價模式在改善患者心理狀態、生活質量方面作用滿意。可能原因是患者出院后通過電話、微信等方式實施隨訪護理,利用互聯網技術加強質量監控,實現醫院-家庭-社會的無縫式個體化指導,使醫護人員能隨時了解患者病情變化與心理狀態,以及時給予相應措施,不僅加強了醫護人員與患者之間的溝通聯系,還能監督患者培養良好的生活習慣,提高其自護能力,對改善預后情況、護理質量具有重要意義[13]。與王丹等[14]的研究一致。

綜上所述,將結構-過程-結果三維質量評價模式應用于腦卒中康復患者腸道管理中,不僅能提高腸道功能障礙的恢復效果,還能改善焦慮狀態及生活質量,值得推廣。