冠狀動脈旁路移植術患者加速康復標準化護理流程實踐

周雁榮，張雅芝，陳瑩瑩，吳前勝

冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)是針對冠狀動脈粥樣硬化多支病變的主要治療方案，且隨著現代外科學發展,冠狀動脈旁路移植技術從體外循環到微創小切口及機器人輔助手術,取得飛速進展。加速康復外科以其能減輕患者痛苦、促進術后快速恢復的優勢在臨床普遍開展，但國內對于病情重、手術復雜、并發癥多的冠狀動脈旁路移植術加速康復外科的臨床實踐報道較少。2019年歐洲加速康復外科協會首次發布《心臟手術圍術期監護指南》[1-2]，基于目前的臨床證據對心臟外科圍術期干預措施做出詳細推薦。我科依據指南及臨床具體情況，制訂并實施冠狀動脈旁路移植術患者加速康復標準化護理流程，以規范臨床護理實踐，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018～2019年我院心臟大血管外科全麻下行冠狀動脈旁路移植手術患者為研究對象。納入標準：①診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，擬行非體外循環冠狀動脈旁路移植手術；②年齡18～70歲；③心功能≤Ⅲ級或射血分數≥45%；④知情同意參與本研究。排除標準：急診或病情危重；意識障礙，有精神疾病史或認知功能障礙。共納入162例患者，按照入院時間分為對照組88例(2018年1～12月)和觀察組74例(2019年1～12月)，兩組一般資料比較，見表1。本研究獲醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1護理干預方法

對照組實施圍手術期常規護理，即責任護士完成患者入院介紹、術前準備、術后病情觀察和預防并發癥護理，以及圍術期健康教育、心理護理、康復訓練等。觀察組按照建立的加速康復標準化護理流程實施圍術期護理，具體如下。

1.2.1.1流程建立 成立心臟大血管外科加速康復團隊，以心臟大血管外科科護士長為組長，病區護士長、護士團隊(專職護士、責任護士、營養護士、康復護士、疼痛護士、血栓護士)、醫生團隊(管床醫生、主治醫生及分管醫療主任)、輔助團隊(麻醉師、營養師、康復師)等為組員。全體成員共同制訂并實施冠狀動脈旁路移植術患者加速康復標準化護理流程，見樣表1。

表1 兩組患者一般資料比較

樣表1 非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者加速康復護理標準化流程

1.2.1.2實施及質量控制 ①患者手術前，由管床醫生、責任護士、專職護士共同評估，符合條件患者即入組。醫生完成入院體檢，責任護士進一步完成患者慢性病史、心理狀況及社會支持狀態的評估，并通知營養護士完成營養狀態評估。小組成員擬定患者手術及快速康復計劃，與患者和家屬首次溝通，進行手術相關知識宣教并發放快速康復手冊。責任護士、心理護士、營養護士、康復護士分別依據評估結果及快速康復醫囑實施心理護理、營養支持、慢性病糾正及術前康復訓練。②患者手術期間，由手術醫生、手術護士依據快速康復計劃實施術中液體管理、體位及血栓預防護理干預。③患者手術后，由責任護士為主導，分別聯合小組成員實施體位、營養、管道、早起活動、疼痛管理、鍛煉等術后康復護理，專職護士實施出院后隨訪。④護士長完成每日一級質控，發現問題及時提出整改意見并指導改進，同時將質控結果發布微信群，必要時組織全體成員會議，協調解決實施過程中的困難。每個月接受大外科二級質控及護理部三級質控，每個月組織全體護士對質控結果實施持續質量改進。患者出院后，由專職護士整理資料及歸檔。

1.2.2評價方法 術前禁食禁飲時間，術后首次進食進飲時間、首次排便及下床活動時間，管道(氣管插管、心包引流管、縱隔引流管、胸腔引流管、尿管)拔除時間；資料均由專職護士從HIS系統及護理記錄提取。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前禁食禁飲時間比較 見表2。

表2 兩組術前禁食禁飲時間比較

2.2兩組術后拔管時間及臨床指標比較 見表3。

表3 兩組術后拔管時間及臨床指標比較

3 討論

3.1冠狀動脈旁路移植術患者實施加速康復的效果 加速康復外科以循證醫學為支撐，通過大量的臨床實踐充分證實了其具備較高的有效性以及安全性[3]。相比其他外科，心臟外科加速康復有其獨特性，如心臟康復、血液管理、術后譫妄監測及早期拔管等均具有復雜性及高危性。由于手術時間長、手術復雜、風險性大，目前有關冠狀動脈旁路移植術加速康復的實踐研究并不多，亦未建立指南或專家共識[4]。在本研究中，根據我國加速康復專家共識[3]及心臟手術加速康復的意見[1]，結合冠心病患者手術特點，通過多團隊合作共同制訂和實施標準化加速康復措施后，觀察組術前禁食、禁飲指標及術后進食進飲、早期下床及早期排便指標顯著優于對照組(均P<0.01)，說明冠狀動脈旁路移植術患者實施加速康復可促進患者術后康復進程，與相關研究的結果一致[5-9]。本研究在實施過程中，通過組建多學科團隊，制訂非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者加速康復護理標準化流程，針對每例患者不同情況，在充分發揮團隊成員的專業特長基礎上，做到分工合作、工作步驟有序推進，并利用微信工作群及時交流分享，以責任護士為主線聯合其他成員、護士長把控一級質量，使患者加速康復做到標準化、專業化、品質化、特色化，有效提高了工作效率和質量保障。

3.2建立并實施加速康復標準化護理流程的優勢 加速康復通過多年的發展，已經從最初的單中心到多中心的研究探索階段，指南、共識的制定階段，臨床轉化階段到了目前的標準化階段。根據以往研究，冠狀動脈旁路移植術安全且有效的加速康復，其關鍵點在于健康教育、合理鎮靜鎮痛及早期脫離呼吸機、營養管理、液體管理、早期活動等環節的管理[10-12]。本研究在此基礎上，將心理護理、心臟康復也作為影響患者加速康復效果的重要因素。研究表明，焦慮、抑郁可引起心肌供血不足，從而產生相應軀體癥狀，是冠心病的獨立危險因素[13]。冠心病患者面對陌生環境、手術風險、高昂手術費用等，在圍手術期過程中容易產生焦慮抑郁情緒或原有的負面情緒加重。另外，冠心病作為一種多因素導致的慢性病，心臟康復在降低其病死率的過程中起到至關重要的作用，而院內早期康復是心臟康復的重要組成部分[14-15]。本研究團隊增加入心理及康復專科護士，從入院評估、術前早期干預及術后康復訓練、出院隨訪等實施針對性的全程干預策略，有效促進了患者加速康復各項措施順利實施并取得較好的康復效果。本研究結果顯示，通過多團隊合作共同制訂和實施標準化加速康復措施后，觀察組術后除氣管插管外各項導管拔出時間顯著短于對照組(均P<0.01)。有文獻指出，目前加速康復外科臨床問題已經不再是討論“加速康復外科”治療模式是否優于常規外科治療，而是如何確保進一步規范和優化并執行“加速康復外科”的相關策略[15]，即加速康復流程標準化問題。本研究構建的冠狀動脈旁路移植術患者加速康復標準化流程，涵蓋術前、術中、術后、出院后全程，包括健康教育、飲食與營養、早期活動、管道管理多個方面，涉及醫護等多學科合作，有效改善了患者臨床結局，促進了患者早期康復。

綜上所述，加速康復標準化流程運用于非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者，可促進患者早期康復。本研究納入樣本量較小、觀察時間較短、觀察指標不夠全面，今后還需擴大樣本量，并在臨床應用中進一步改進和完善相關流程。