靜脈深度鎮靜用于兒童口腔治療的臨床研究

金麗偉

摘要：目的：兒童口腔科不適合輕中度鎮定劑或輕中度鎮定劑失敗，預計治療時間較短（<2小時）不協助患者以靜脈深度鎮靜方式進行口腔治療，在有深度的靜脈鎮靜下，評價兒童口腔治療的安全性和有效性，進一步探索和完善兒童口腔治療的麻醉手段。研究方法：選擇2019年11月至2020年10月在北京大學口腔醫院兒童口腔科接受治療的不協助患者。手術前30分鐘，根據患者的治療程度，將鼻腔噴射右美托咪定2μg/kg 或口服咪達唑侖0.5mg/kg或鼻腔咪達唑侖0.2mg/kg或直接用七氟醚 8%鎮靜下來，并將利多卡因凝膠涂抹到靜脈穿刺部位。患者達到適當的鎮靜深度后進行靜脈穿刺。手術中注入丙泊酚使患者處于鎮靜狀態。持續記錄手術中的生命征兆、BIS（腦電雙頻指數）值、呼末二氧化碳數值，觀察并記錄：兒童口腔治療成功與否、口腔治療的類型和牙齒數量、牙科醫生和患者家屬對治療的滿意度、治療中兒童的運動、咳嗽、低氧血癥（spo2<90%）、手術后嘔吐、吸煙、氣道閉塞等并發癥的發生與否。結果：包括251名兒童，177名男性（70.5%）、74名女性（29.5%）、平均年齡5.33±1.90歲、體重21.68±5.44kg、手術前Frankl平均分數1.36±0.57。手術前的鎮靜劑有154人（61.4%）鼻噴右美托咪定，14人（5.6%）口服咪達唑侖，3人（1.2%）鼻噴咪達唑侖，80人（31.9%）吸入七氟醚（其中77人因沒有從右美托咪定達到想要的鎮靜效果而吸入七氟醚）。牙齒平均治療時間為69.72±24.53分鐘，牙齒平均個數為6.8±2.4顆，平均蘇醒時間為39±6.31分鐘。手術中因身體運動而中斷口腔治療的有39例（15.5%），嗆咳39例（15.5%），一過性低氧血癥32例（12.9%）。運動、咳嗽、低氧血癥在手術中斷、托下頜、氧氣吸入中斷后30秒內全部恢復正常。術后1例（0.4%）患者不穩定，所有患兒均未發生嘔吐、誤吸、氣道阻塞等并發癥。牙科醫生的平均滿意度為9.91±0.36分，父母的平均滿意度為9.75±0.57分。結論：在靜脈深度鎮靜下的兒童口腔治療是對兒童口腔和非協調兒童安全有效的治療方式。

關鍵詞：靜脈深度鎮靜;兒童口腔治療

【中圖分類號】S853.58 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-198-01

1 材料和方法

1.1 入選和排除標準

經北京大學口腔醫院倫理委員會批準，選擇了兒童口腔和外來口腔治療不配合或不適合輕重鎮靜或輕重鎮靜失敗，口腔治療量相對較少的兒童（治療時間不超過2小時）。

入選標準：

（1）完全無法給予醫生配合并且也不能輕中度鎮靜的低齡患者;

（2）門診中至少有一次行為管理或在輕中度鎮定失敗的患者;

（3）因極度的牙科恐懼而無法接受笑氣鎮靜或無法接受單純口服鎮靜兒童;

（4）父母們拒絕束縛治療牙齒，強烈要求深度鎮靜或全身麻醉;

排除標準：

（1）兒童的腺樣或者扁桃體肥大;

（2）會時常出現呼吸睡眠暫停;

（3）存在小下頜，先天畸形等困難氣道病史;

（4）存在過敏藥物;

（5）體型過于肥胖;

（6）近期上呼吸道感染并且沒有痊愈;

（7）有其他內科疾病或者明顯的心肺發育異常;

1.2 靜脈深度鎮靜過程

患者應接受麻醉前檢查、麻醉評估、血常規、血生化及尿常規檢查、胸片、口腔疾病檢查、口腔X線檢查。所有父母在手術前簽署同意書，手術前8小時禁食，手術前2小時禁止喝水。

2 討論

2.1 深度鎮靜的必要性

兒童患者受認知發展的限制，出現牙科恐懼癥的比例較高，表現為治療中不配合，治療中經常哭，掙扎。過去對這類孩子采取了許多拘束治療的方式;但是束縛治療會加重孩子的恐懼感，造成不良的記憶，甚至會影響孩子的身心健康，因此在兒童口腔臨床中采取適當的鎮靜鎮痛技術是必要的，也是非常重要的。

2.2 鎮靜藥物的選擇

在本研究中，我們選擇的深度鎮靜手段是注射靶控靜脈麻醉藥丙泊酚。丙泊酚是一種快速有效的靜脈麻醉劑，血液中藥物濃度和鎮靜水平容易調節，與良好的效果有關系，藥物中斷后患者可以迅速振作精神，恢復指向力，是理想的門診鎮定藥物。丙泊酚鎮靜劑由美國麻醉師協會（ASA）定義為深度鎮靜劑。只使用丙泊酚時，對語言指示沒有反應的Cp50（50%的個體對特定刺激沒有反應的血液濃度）為2.3～3.5μg/ml，因此丙泊酚TCI的初始濃度在2.0g/ml時，根據患者的反應增加或減少0.2g/ml，然后恢復到目標穩定狀態。

2.3 鎮靜深度的監測

在患者口腔治療過程中，持續監測BIS，調節鎮靜深度。通過BIS判斷中樞神經系統有多受抑制，使麻醉科醫生能夠調節藥物投入量。另外，BIS值和丙泊酚的鎮定關系良好。鎮靜時的目標BIS值為60～80，BIS值越接近60，患者在手術中記住操作的可能性就越低。Kerssens等人將BIS值70視為成人的深度和中度鎮靜的轉折點，將鎮靜期間的BIS值設定為50～70。在治療過程中，根據BIS值變化調整丙泊酚的大小。

2.4 安全風險的控制

口腔內的手術一般認為，血液、唾液、牙科治療機構中噴射及切削產生的碎屑等留在口腔內，并不適合插管，不適合用深層鎮靜劑進行，導致氣道閉塞，誤吸，甚至引起呼吸、循環的嚴重抑制，有危及生命的危險，這也是深度靜脈鎮靜口腔治療不能廣泛實施的重要原因。因此，在深度鎮靜后的口腔治療過程中，如何保障安全是最重要的。

參考文獻：

[1]Tarver M， Guelmann M， Primosch R. Impact of office-based intravenous deep sedation providers upon traditional sedation practices employed in pediatric dentistry. Pediatr Dent， 2012， 34（3）：62-8。

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