超聲聯合神經刺激儀引導下肌間溝臂叢神經阻滯在高血壓患者上肢手術中的臨床觀察

朱海彬 伍素貞 鄧秋紅 吳耀濱

[摘要]目的探討超聲聯合神經刺激儀引導下肌間溝臂叢神經阻滯在高血壓患者上肢手術中的臨床效果。方法選取2018年10月至2020年10月肇慶市高要區人民醫院收治的120例經肌間溝臂叢神經阻滯下擇期行上肢手術的高血壓患者，按照隨機綜合序貫法將其分為 UN 組（超聲引導+神經刺激儀定位組）、N 組（神經刺激儀定位）、T 組（傳統方法）各40例，比較三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間、血流動力學變化、麻醉效果和并發癥發生率。結果三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間比較，差異有統計學意義（ P <0.05），其中 UN 組的阻滯操作時間（2.27±0.56）min 和阻滯起效時間（2.58±0.79）min 短于 N 組的（5.18±1.93）min、（3.85±1.57）min 與 T 組的（8.27±2.64）min 和（4.67±2.03）min，差異有統計學意義（ P <0.05）;三組進入手術室（T0）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;手術開始時（T1）、手術開始后10 min（T2）、手術開始后30 min（T3）、手術開始后60 min（T4）、手術后（T5）三組患者的 HR、 MAP 比較，差異有統計學意義（ P <0.05）;UN 組 T1、T2、T3、T4、T5的 HR 高于 N 組和 T 組，T1、T2、 T3、T4、T5的 MAP 高于 N 組， T1、T2的 MAP 高于 T 組， T3、T4的 MAP 低于 T 組，差異有統計學意義（ P <0.05）;UN 組、N 組阻滯成功率（100.00%、92.50%）高于 T 組（70.00%）（ P <0.05），UN 組、N 組阻滯成功率比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;三組的并發癥發生率比較，差異有統計學意義（ P <0.05），其中 UN 組并發癥發生率（0.00%）低于 N 組（22.50%）和 T 組（47.50%），差異有統計學意義（ P <0.05）。結論在高血壓患者上肢手術中 UN 組應用的麻醉方法可有效維持血流動力學穩定，縮短阻滯操作時間和起效時間，降低并發癥發生風險。

[關鍵詞]超聲;神經刺激儀;臂叢神經阻滯;高血壓;安全性;上肢手術

[中圖分類號] R14 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0089-05

Clinical observation of intermuscular sulcus brachial plexus block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in upper limb surgery of hypertensive patients

ZHU? Haibin?? WU? Suzhen?? DENG? Qiuhong?? WU? Yaobin

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Gaoyao District in Zhaoqing City， Guangdong， Zhaoqing526000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intermuscular sulcus brachial plexus block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in upper limb surgery of hypertensive patients. Methods A total of 120 hypertensive patients undergoing upper limb surgery under intermuscular sulcus brachial plexus block in People's Hospital of Gaoyao District in Zhaoqing City from October 2018 to October 2020 were selected， and were randomly divided into UN group （ultrasound-guided + nerve stimulator positioning group）， N group （nerve stimulator positioning group） and T group （traditional method）， with 40 cases in each group. The operation time of block， onset time of block， hemodynamic changes， anesthetic effect and complication rate of the three groups were compared. Results There were significant differences in the operation time of block and onset time of block among the three groups （P <0.05）. The operation time and onset time of block in UN group were （2.27±0.56） min and （2.58±0.79） min， respectively， shorter than those in N group [（5.18±1.93）min and （3.85±1.57）min]， and T group [（8.27±2.64）min and （4.67±2.03） min]， with statistically significant differences （P <0.05）. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of the three groups entering the operating room （T0） showed no significant difference （P >0.05）. HR and MAP showed statistically significant differences among three groups at the beginning of operation （T1）， 10 min after operation （T2）， 30 min after operation （T3）， 60 min after operation （T4） and after operation （T5）， with statistically significant differences （P <0.05）.In UN group， HR at T1， T2， T3， T4 and T5 was higher than that of N and T group， while MAP at T1， T2， T3， T4 and T5 was higher than that of T group， and MAP at T3 and T4 was lower than that of T group， with statistically significant differences （P <0.05）. The blocking success rate of UN group （100.00%） and N group （92.50%） was higher than that of T group （70.00%）（P <0.05）， but there was no significant difference between UN group and N group （P >0.05）. There was significant difference in the incidence of complications among the three groups （P <0.05）. The incidence of complications in UN group （0.00%） was lower than that in N group （22.50%） and T group （47.50%）， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion The anesthesia method applied in upper limb surgery of patients with hypertension in UN group can effectively maintain the hemodynamic stability， shorten the block operation time and onset time， and reduce the risk of complications.

[Key words] Ultrasound; Nerve stimulator; Brachial plexus block; Hypertension; Safety; Upper limb surgery

臂叢神經阻滯是臨床上外科手術常用的麻醉方法，傳統的臂叢神經阻滯屬于盲探式操作，容易受醫師操作經驗、患者配合度等因素影響，具有較高并發癥發生風險[1]。臨床中高血壓患者術中容易出現呼吸困難、出血等并發癥，手術麻醉風險較高，而精準的臂叢神經阻滯能夠減少麻醉對患者呼吸、循環系統的影響，維持患者血流動力學平穩。近年來，周圍神經刺激儀引導神經阻滯在臨床領域得到了逐步推廣和應用，該技術能夠在盲探法基礎上實施定位進針，借助神經刺激器誘發神經支配的肌肉收縮，提高定位準確度，具有操作簡單、定位準確、并發癥少的優勢[2]。但在實際應用中神經刺激儀定位仍需進行盲探操作，阻滯起效時間較慢。超聲技術能夠實時呈現目標神經及鄰近組織結構，觀察局麻藥物擴散狀態，與神經刺激儀聯合使用能夠提高定位準確度[3]。為了探討更加合理科學的麻醉方法，本研究就超聲聯合神經刺激儀引導下肌間溝臂叢神經阻滯在高血壓患者上肢手術中的臨床效果進行了探索，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。選取肇慶市高要區人民醫院2018年10月至2020年10月收治的經肌間溝臂叢神經阻滯下擇期行上肢手術的高血壓患者120例。納入標準：①符合高血壓的診斷標準[4];②均行上肢手術治療，手術前患者血壓控制在<140/90 mmHg;③ ASA Ⅰ～Ⅱ級[5];④患者同意配合研究。排除標準：①嚴重器質性功能障礙者;②惡性腫瘤者;③藥物過敏者;④穿刺部位破損、感染者;⑤神經系統疾病者;⑥凝血機制異常者;⑦臨床資料缺失。采用隨機綜合序貫法將其分為超聲引導聯合神經刺激器（ultrasound guided combined neurostimulator，UN）定位組（UN 組）、神經刺激器（neurostimulator， N）定位組（N 組）、傳統方法（traditional method，T）（T 組），每組各40例。UN 組男21例，女19例，年齡18～70歲，平均（44.07±7.35）歲，體重40～70 kg，平均（55.06±9.17）kg;N 組男20例，女20例，年齡19～68歲，平均（44.31±7.26）歲，體重41～69 kg，平均（55.18±9.47）kg;T 組男22例，女18例，年齡20～67歲，平均（44.57±7.28）歲，體重42～70 kg，平均（55.16±9.43）kg。三組間一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

患者術前禁食6 h，禁飲2 h。進入手術室后常規監測生命體征變化，開放靜脈通道后靜滴8～10 ml/kg 復方氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字 H13023036，生產批號2007082010），患者去枕平臥，頭偏向健側，雙臂貼于身體兩側，手盡可能下垂，在前中斜角肌間隙靠近底邊（肩胛舌骨肌）處實施麻醉操作，方法如下：① UN 組：采用華生超聲高頻線陣探頭定位，設置頻率為5.0～10.0 MHz，選用德國貝朗公司生產的 STIMUPLEX-HNS12型神經刺激儀（生產批號：20170404）及 STIMUPLEX 22 G×50 mm 刺激針（生產批號：20180103），將儀器正極通過一次性心電圖電極與患者同側上臂連接，負極同絕緣針連接。消毒頸部皮膚，在頸肌間溝、環狀軟骨水平區域掃描。于超聲輔助下觀察穿刺針走向。啟動儀器，初始電流1 mA，刺激頻率1 Hz。待受刺激神經干所支配肌肉抽動時，調整至0.3 mA 仍可引出各干支配區的肌肉輕微顫動時，即可判斷為定位成功。于各干神經局部區域推注濃度0.33%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB 進口藥品，注冊證號：H20140763）8～10 ml，超聲下確認，使目標神經被麻藥浸潤。② N 組：采用神經刺激儀定位，針刺皮膚后初始電流1 mA，調節位置，待上肢肌肉明顯抽動，下調電流至0.3 mA 仍保持輕微顫動時，注入局麻藥物。③ T 組：傳統操作方法，待進針有異感、回抽無血及腦脊液后注入0.33%鹽酸羅哌卡因30 ml，0.5 h 內每隔5分鐘借助針刺法進行疼痛評估。0.5 h 后患者仍伴有明顯疼痛感，需靜脈注入舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171，生產批號：01A06091）5μg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字 H20113433，生產批號：20191001）3～5 mg，若無明顯效果改為全身麻醉。

1.3觀察指標

①記錄三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間。②記錄患者進入手術室（T0）、手術開始時（T1）、手術開始后10 min（T2）、手術開始后30 min（T3）、手術開始后60 min（T4）、手術后（T5）患者的平均動脈壓（mean artery pressure， MAP）、心率（heart rate， HR），正常值分別為70～105 mmHg，60～100次/min。③參照神經組織評級標準評價麻醉效果。Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者安靜、無痛;Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，患者伴有痛苦表情;Ⅲ級：阻滯范圍不完善，患者伴有躁動、呻吟情況，用藥后情況改善，但仍未達到理想狀態;Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方可實施手術，阻滯成功率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數/總例數×100%[6]。④統計并發癥發生率，包括出血、氣胸、呼吸困難、局部麻醉藥物中毒、術后感覺異常。

1.4統計學方法

采用 SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗;計數資料用[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者阻滯操作時間和阻滯起效時間比較

三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間比較，差異有統計學意義（ P <0.05），N 組、T 組的阻滯操作時間、阻滯起效時間高于 UN 組，且 T 組高于 N 組，差異有統計學意義（ P <0.05），見表1。

2.2三組患者血流動力學比較

三組血流動力學指標比較，差異有統計學意義（ P <0.05）;兩兩組間比較，UN 組的血流動力學更加穩定，差異有統計學意義（ P <0.05），見表2。

2.3三組患者麻醉效果比較

UN 組、N 組阻滯成功率比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;UN 組、N 組阻滯成功率高于 T 組，差異有統計學意義（ P <0.05），見表3。

2.4三組患者并發癥發生率比較

三組的并發癥發生率比較，差異有統計學意義（ P <0.05）;其中 UN 組并發癥發生率低于 N 組和 T 組，差異有統計學意義（ P <0.05），見表4。

3討論

臂叢阻滯麻醉具有麻醉效果起效快、對機體影響小的特點，因此在臨床領域得到了廣泛應用[7-8]。但高血壓患者如果鎮痛不完全，容易產生并發癥，增加患者手術風險。因此有必要探索更加科學、精準的麻醉方式。相關報道顯示，超聲聯合神經刺激儀引導下臂叢神經阻滯能夠提高阻滯成功率，現已成為神經阻滯的主流發展趨勢，應用前景廣闊[9-10]。

本研究結果顯示， UN 組三組的阻滯操作時間、阻滯起效時間比較差異有統計學意義，UN 組阻滯操作及起效時間短于 N 組和 T 組，且 UN 組、N 組阻滯成功率高于 T 組，UN 組、N 組阻滯成功率比較無明顯差異，提示與傳統方法比較， N 組和 UN 組采用的定位方法均可取得較好的阻滯成功率，但 UN 組采用的方案能夠在保障麻醉效果的前提下縮短阻滯操作時間和阻滯起效時間。研究后可知，借助超聲可輔助醫師清楚觀察和辨別神經及鄰近區域結構，控制穿刺針沿目標方向入針，并幫助醫師了解局部麻醉藥擴散情況，而神經刺激儀能溝精確地誘發神經支配的肌肉收縮，兩者結合能夠提高目標神經穿刺定位的準確性，減少不必要的穿刺損傷，縮短阻滯操作時間、起效時間，取得較好的麻醉效果[11-15]。

本研究中與 N 組、T 組比較， UN 組麻醉期間的 HR、MAP 變化更加平穩，與本組 T0比較并未發生明顯變化，且 UN 組的并發癥發生率低于 N 組和 T 組，提示 UN 組采用的方法能夠有效減少并發癥，維持機體血流動力學穩定。分析后發現，傳統的臂叢神經阻滯主要通過尋找易感方式的途徑來確認神經位置，容易引起高血壓患者情緒緊張，出現較大的血壓波動變化，而 UN 組應用的方法能夠提高阻滯操作速度，縮短阻滯起效時間，延長鎮痛持續時間，完善阻滯效果，機體循環波動更小，患者術中心率、血壓變化平穩，從而減少了麻醉相關并發癥，提高了患者手術治療的安全性。結合本次實踐內容發現，采用超聲聯合神經刺激儀引導下肌間溝臂叢阻滯方案對高血壓患者進行麻醉具有麻醉效果確切、對機體循環影響小、阻滯起效快、安全性高、操作簡單的特點，優于其他麻醉方式，值得臨床應用和推廣。

綜上所述，在高血壓上肢手術患者中采用 UN 組應用的神經阻滯方法能夠在保障阻滯效果的基礎上，減少患者并發癥，縮短阻滯操作時間、阻滯起效時間，維持患者血流動力學穩定，具有積極的臨床應用意義。

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（收稿日期：2021-02-24）