保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺患者的療效觀察

程 星

（梧州市工人醫院肛腸外科，廣西梧州 543001）

復雜性肛瘺病因較多且復雜，主要有膿腫反復感染、手術操作不當、殘余支管遺留等，其臨床表現有肛門流膿、肛門有墜痛感等，且排便時加重，可于膿液排出后即刻緩解，膿液流出會刺激肛周皮膚，易引起瘙癢、濕疹。若外口閉合膿液無法排出，患者還會出現發熱癥狀，若內口過大，糞便進入瘺管，則伴有疼痛。成人復雜性肛瘺難以自愈，多采用手術方式治療，傳統的肛瘺切除術預后效果不理想，部分患者存在不同程度的肛門失禁后遺癥[1]。保留括約肌掛線法運用橡皮筋的牽拉伸縮性，使括約肌與軟組織形成慢性切割，避免切口發生移位、回縮，同時可以很好地避免肛管直腸環一次性切斷，減少術后不良事件和并發癥的發生[2]。因此本研究旨在探討保留括約肌掛線法應用于臨床治療復雜性肛瘺患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將梧州市工人醫院2017年1月至2020年1月收治的55例復雜性肛瘺患者分為對照組（27例）與試驗組（28例）。對照組患者中男性14例，女性13例；年齡18~63歲，平均（38.1±1.2）歲。試驗組患者中男性14例，女性14例；年齡20~65歲，平均（39.0±1.3）歲。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肛瘺的診斷與治療原則》[3]中的相關診斷標準者；經過臨床診斷確診者；精神正常且溝通無障礙者；瘺管有2條以上，內口或外口有2個或以上者。排除標準：伴有其他肛腸疾病者；具有肛腸手術史者；妊娠、哺乳期女性；合并其他器官病變者；存在血液類疾病者；免疫系統障礙者。本研究已通過院內醫學倫理委員會審核批準，且患者對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均予以硬膜外麻醉，取截石位。對照組患者實施傳統瘺管切開術治療，首先由外口注入亞甲藍溶液，確定內口位置，再用探針從皮膚外口處插入瘺管內，了解瘺管內部走形及瘺管與括約肌情況，在探針引導下切開上部表層組織，由外向內進行切開，切開后刮去瘺管內肉芽組織和壞死組織，修剪皮緣，確保創面由里向外生長。試驗組患者實施保留括約肌掛線法治療，將探針從外口探入，用手在瘺管內進行輔助，從齒線附近內口探出，應注意手法輕柔，避免造成假道，切開外口至肛緣皮膚組織，探頭扎橡皮筋，拔出探頭，帶出橡皮筋，兩端相系、收緊，用止血鉗固定，粗絲線收緊橡皮筋，形成雙層結扎后方可移除止血鉗。術后兩組患者創口部位均用凡士林紗布進行敷貼，無菌敷料外敷，定時換藥，防止敷料粘連，并適當使用抗生素和緩瀉藥，保持大便通暢，預防感染風險。兩組患者均于術后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療情況，包括操作用時、住院時長、瘢痕面積。②比較兩組患者術前及術后1、2周疼痛情況,采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評估，分值范圍0~10分，分值越高表明患者疼痛越嚴重。③比較兩組患者術前、術后3個月肛管壓力，患者排空尿液和糞便后，取左側屈膝臥位，將測壓管消毒潤滑后，使其出水口插入離肛緣1.5 cm處，予以固定，采用消化道動力檢測儀（上海寰熙醫療器械有限公司，型號：XDJ-S8）檢測患者肛管靜息壓（ARP）、肛管最大收縮壓（AMSP）、直腸靜息壓（RRP）水平。④比較兩組患者術后3個月復發率、后遺癥（肛門失禁）。復發率=發生例數 / 總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用單因素方差分析；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 試驗組患者操作用時、住院時長均短于對照組，且術后瘢痕面積小于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

組別 例數 操作用時(min)住院時長(d)瘢痕面積(cm2)對照組 27 52.8±9.1 12.6±1.1 7.2±0.4試驗組 28 24.7±8.9 9.3±1.2 3.6±0.2 t值 11.577 10.620 42.448 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 疼痛情況 與術前比，術后1、2周兩組患者后VAS評分均呈降低趨勢，且試驗組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（±s,分）

表2 兩組患者VAS評分比較（±s,分）

注：與術前比，*P<0.05；與術后1周比，#P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后1周 術后2周對照組 27 5.4±0.7 3.7±0.6* 2.3±0.3*#試驗組 28 5.5±0.3 2.1±0.4* 1.3±0.1*#t值 0.693 11.676 16.707 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 肛管壓力 與術前比，術后3個月兩組患者ARP、AMSP、RRP水平均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肛管壓力指標比較(±s,mmHg)

表3 兩組患者肛管壓力指標比較(±s,mmHg)

注：與術前比，*P<0.05。ARP：肛管靜息壓；AMSP：肛管最大收縮壓；RRP：直腸靜息壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 ARP AMSP RRP術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 27 38.7±4.0 28.1±5.4* 147.3±17.8 115.4±19.3* 4.8±0.8 4.1±0.8*試驗組 28 37.6±6.5 21.5±4.4* 144.4±18.2 93.8±12.3* 4.7±0.8 3.3±0.5*t值 0.752 4.977 0.597 4.968 0.463 4.465 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 復發率與后遺癥情況 術后3個月試驗組患者復發率和肛門失禁發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者復發率與后遺癥發生率比較

3 討論

找到正確的瘺管內口位置是臨床診治復雜性肛瘺的重點，部分患者可通過指檢判斷，當齒狀線處能夠觸摸到明顯凹陷或硬結時，且按壓后有液體分泌流出，即為內口，但亦有部分患者內口位置較為隱蔽，甚至處于閉合狀態，則需要通過“看、摸、探、灌、照、切”6種方式，由外口沿著瘺管進行內口定位[5]。

傳統瘺管切開術術后創面大、愈合時間長，易復發，且易損傷肛門括約肌，導致術后畸形、不完全肛門失禁等后遺癥[6]。而保留括約肌掛線法在臨床應用上具有諸多優勢，其沿襲傳統治療方式的優點，以其為基礎，對復雜性肛瘺治療進行完善和改進，彌補傳統治療方式的局限性，避免術后患者出現肛門狹窄、失禁等后遺癥，有效保留肛門括約肌，避免內口移位[7]。本文研究結果顯示，試驗組患者操作用時、住院時長均短于對照組，且術后瘢痕面積小于對照組；術后1、2周試驗組患者VAS評分均低于對照組，提示相比于傳統瘺管切開術，保留括約肌掛線法能夠減少手術時間、住院時間，縮小術后瘢痕面積，減輕患者術后疼痛。

ARP指腸管內外括約肌的壓力總和，其水平升高常見于肛管疾病，患者易出現大便失禁；AMSP異常表明排便遲緩反射異常，直腸肛管抑制反射減弱，排便壓降低，影響患者預后；在患者直腸肛管有炎癥或受刺激情況下，RRP水平會升高，其水平與復雜性肛瘺嚴重程度呈正相關[8]。保留括約肌掛線法能夠徹底清除原發病灶以清源，手術將重點放在徹底清除內口與原發感染病灶上，因此在保證手術成功的同時，遵循肛管生理解剖特點，能夠不損傷肛門功能。本研究結果顯示，術后3個月試驗組患者ARP、AMSP、RRP水平均低于對照組；試驗組患者復發率和肛門失禁發生率均低于對照組，提示保留括約肌掛線法對復雜性肛瘺患者有良好療效，能夠改善患者肛管壓力，降低復發和后遺癥 風險。

綜上，相比于傳統瘺管切除術，保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺患者，能夠減少手術時間和患者的住院時間，縮小術后瘢痕面積，減輕患者術后疼痛，并且能更好地保留肛門正常功能，改善肛管壓力，降低復發和后遺癥風險，值得深入研究推廣。