居民基本醫療保險參保存在的問題及建議

朱楠楠

摘 要：本文旨在研究通過優化現有政策、多管齊下實現居民基本醫療保險全覆蓋。本文從現行居民醫療基本保險參保現狀出發，分別從個人參保意識、參保群體差異、參保制度設計及基金監管等方面進行分析，分類施策，不斷提高居民基本醫療保險參保覆蓋面，提升參保人員滿意度、獲得感，使居民基本醫療保險惠及每一個人，真正成為一項民心工程。

關鍵詞：居民基本醫療保險;參保;問題;建議

新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險實行并軌，國家建立了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。各級政府按照“全覆蓋”發展目標，堅持“保基本、多層次、可持續”的方針，將居民基本醫療保險工作作為一項重要的民生工程來抓，不斷加大財政投入，覆蓋人群逐步擴大，為保障和改善民生發揮了積極作用。作為一項互助共濟、彰顯社會公平的制度性安排，在制度上實現了基本醫療保險全民覆蓋，但是并未實現現實中的全覆蓋。目前，仍有部分群體未參加居民基本醫療保險。參保是一切制度安排的前提，高參保率、參保的穩定性是一切醫保待遇、政策落實的保障。筆者結合所在縣域內居民基本醫療保險近幾年的實施情況，分析指出居民基本醫療保障參保存在的問題及建議。

一、居民基本醫療保險參保現狀

（一）城鄉居民基本醫療保障體系不斷完善

2014年，筆者所在縣完成了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的整合工作。從各項繳費政策、基金籌集、待遇享受制度、經辦流程等方面均實現了城鎮居民和農村居民的整齊劃一。2019年，組建成立醫保局，醫保支付制度改革不斷深化，加強了三級醫保服務網絡全覆蓋，醫保監管能力和服務水平進一步提升。

（二）財政補助標準逐步提高

居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資模式，各級財政每年都逐步加大提高財政補助標準

以筆者所在地、市近幾年城鄉居民基本醫療保險繳費標準人均財政補助標準為例：

在各級財政補助標準提高的前提下，統籌考慮基金收支平衡、待遇保險需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標準，適當提高個人繳費比重。并逐步優化籌資結構，建立居民基本醫療保險可持續籌資機制。

（三）醫保服務能力逐步提升

近年來，各級政府及醫保主管部門不斷加大宣傳力度，創新宣傳方式，充分利用各類媒體和各種宣傳手段宣傳醫保政策，引導城鄉居民自覺自愿參加醫保。繳費流程繳費方式不斷完善，簡單易操作。大病保險承辦機制不斷完善，實行保險公司與醫保部門合署辦公，推行“一站式”即時結算。醫療機構不斷提高服務質量，“基藥”政策進一步減輕參保人員的實際醫藥費用負擔，參保人員受益程度進一步提升。

（四）困難群體參保得到保障

因病致貧、因病返貧，是脫貧攻堅中一塊難啃的“硬骨頭”。筆者所在地區將扶貧人員、低保對象、特困人員均納入醫療保障覆蓋范圍，做到基本醫療保險“應保盡保”，并實現動態全覆蓋。為減輕困難群體個人參保壓力，參加居民醫療保險的困難群體按人員類別享受定額或全額個人繳費補貼，確保“應補盡補”，實現了對困難群體的兜底保障作用。

二、居民基本醫療保險參保存在的問題

筆者所在縣由最初的新型農村合作醫療到城鄉居民基本醫療保險，每年的居民參保人數都在穩步增長，在職工醫療保險、靈活就業人員參保人數與往年基本持平的情況下，居民基本醫療保險參保人數在2020年、2021年均出現了負增長現象，這不得不引起我們的重視。分析原因，主要有以下幾個方面：

（一）個人對醫保認知度不高，造成參保意愿下降

當前城鄉居民基本醫保正處于體制、機制改革期，具體政策規定比較復雜且調整頻繁，現行醫保的參保流程、經辦程序、報銷范圍、多層次報銷體系、各類人群享受待遇情況等的復雜性，造成居民對醫保政策的認識不足。由此造成的信息不對稱，導致居民參保意愿下降。很多調查結果顯示，對醫保認知度高的人參保意愿強烈，認知度低的人的意愿要偏弱。居民對醫保政策了解得越多，就越能意識到參保的重要性，也就更加愿意參保。反觀當前絕大多數參保居民，只知道繳納醫療保險看病就能報銷，至于什么能報，怎么報，報銷多少等等這些細節知之甚少，從而影響了部分人員的參保意愿。

（二）不同年齡群體參保存在差異，導致參保不充分

雖然各級政府每年都增加參保繳費補助金額，但居民在參保時仍存在“為什么每年參保費都增加”疑慮。尤其是人口較多的家庭戶，一次性拿出所有人的保險費用，就會感到資金壓力。部分參保居民，尤其是18周歲以上、不滿50周歲的人員抱有僥幸心理，認為年輕力壯、生病概率低、覺得不生病或者生小病就相當于“白”繳費。參保人員中老人、兒童居多，年輕力壯的居民中存在不參保、選擇性參保、投機性參保的現象。

（三）自愿參保的制度性設計，導致斷保、不連續繳納醫療保險的風險

自愿參保給居民個人提供了自主選擇權，缺少強制性。個人的參保意愿不僅受參保繳費絕對金額的影響，還會受到參保人員個人對保險收益估算的影響。如果享受基本醫療保險的報銷比例較高、個人自付比例較低，保持較高的待遇享受水平，居民會認為從制度中受益，滿意度相對較高，會增加對基本醫療保險的投入，從而選擇連續性參保。近幾年，參保居民個人繳費部分逐年上漲，報銷比例卻一直處于未增長的狀態，居民個人保險投入收益比持續降低，打擊了群眾參保積極性，而選擇斷保或不連續參保。

（四）整齊劃一的居民醫療保險繳費及待遇享受制度設計，導致參保不平衡

現在我國大部分省份實行市級統一的醫療保險繳費或待遇享受制度，雖然這樣可以最大化的體現居民基本醫療保險制度統一性、公平性、可及性，節省相關行政管理及運行成本，但每個人的健康水平不一致，無差異的參保繳費金額和待遇享受制度，勢必會吸引到更多健康情況較差的人群，而其他人群普遍存在互助共濟意識不強、未享受到醫療保險資源的不公平感等心理影響，而影響參保行為，不利于醫保制度的可持續發展。

（五）醫保基金綜合監管不到位，影響居民參保積極性

目前醫療機構存在的過度診療、各種“擦邊球”、不合理擴大醫保基金支出范圍、甚至是欺詐騙保現象，造成了醫保基金的損失。這反映出醫保基金監管無論是從監管的主體、監管制度、監管流程等各方面，均存在這樣或那樣的漏洞、弱項和不足。醫保基金的不合理利用及浪費，導致每年參保費用上漲，報銷比例增幅緩慢甚至是不增長。兩項因素疊加，削弱了基本醫療保險制度的公信力，影響居民參保的積極性。

（六）外出務工人員容易漏保、斷保

外出務工人員流動性較強，政策宣傳難度大、個人政策知曉率較低。外出務工人員存在頻繁更換就業城市，頻繁變更職業和參保身份的現實需求，導致參保不穩定，經常出現漏保、斷保。這類人群的參保率始終得不到有效提高。

三、擴大居民基本醫療保險參保覆蓋面的幾點建議

（一）加強政策宣傳，不斷提高居民參保意識

政府及相關部門要圍繞群眾關注醫保焦點問題，通過新聞媒體、政策資料講解、以案宣講等深入淺出、通俗易懂、靈活多樣的方式，廣泛宣傳醫保相關法律法規和政策規定。既要注重新政策、規定出臺時的當期宣傳，也要注重參保繳費、待遇享受等一系列政策規定的經常性宣傳。可以依托社區或村一級基層行政機構，培訓固定的醫保政策宣講員，讓醫保政策宣講更貼近民心。同時還可以為廣大居民解讀政策內容，幫辦代辦醫保業務，提高宣傳的針對性和有效性，不斷提高居民參保意識。

（二）合理進行連續參保制度設計，逐步弱化自愿參保的原則

為了能夠確保參保率和居民連續參保行為，筆者所在地規定在每年集中繳費期后再參加居民醫療保險的人員，繳費滿3個月后方可開始享受醫保待遇。3個月等待期做為一項懲罰性條款，積極的作用是對于部分人員錯過繳費期限后，仍可以參加本年度醫療保險，提高了參保率。同時存在消極的作用：由于不愿意接受3個月的等待期，因此選擇當年不參保， 或者吸引患大病、慢性病人群選擇參保，于醫保基金無益。無論從現實和長遠發展看，這項制度的消極作用遠遠超過了其積極作用，不利于醫保制度的可持續性。所以，我們要對現行的制度設計進行改革和完善，探索連續參保和最低繳費年限制度設計，鼓勵城鄉居民連續參保。對連續參保的，在參保繳費和醫保待遇享受方面給予激勵政策。如連續繳費達一定年限后，下年度可適當降低參保費用或維持上年度參保費，或者在今后年度內發生的醫療費用可適度提高報銷比例等措施。通過各種激勵政策，對醫保基金籌集制度進行微調，逐步弱化自愿參保的原則，杜絕或減少各種中斷參保和不連續參保行為，保證居民基本醫療保險參保率。

（三）建立差別化的繳費制度，力求繳費標準和醫保待遇享受水平相適應

各級政府每年都在提高資助標準，個人繳費標準也在逐年增加，但存在個人繳費標準增長機制不完善、不合理的情況。著眼研究建立不同年齡人群的繳費標準和補助標準，科學合理設置醫保繳費標準，根據各年齡段人群醫保基金支出統計情況，科學合理測算基金收入情況，按年齡段合理設計個人繳費檔位，使個人繳費標準體現差異化。通過合理設計政府補助標準，使政府補助體現對老人、困難群體差異化補助的前提下更趨于公平。比如，通過提高某年齡段老年人的補貼標準，使整體參保繳費機制更為合理，以減少或避免選擇性和投機性參保的行為。在未來一段時期內，還可以探索建立居民醫保繳費標準與居民家庭可支配收入掛鉤的機制，鼓勵經濟富裕的人群，不斷增加醫保參保繳費投入。政府探索不同家庭成員更多元化的、更豐富的醫療保險參保繳費標準選擇和待遇享受標準選擇，力求繳費標準和醫保待遇享受水平相適應。

（四）合理控制醫保基金支出，減輕籌資壓力

醫療費用的日漸上漲，上漲率甚至大于人均收入水平的增長速度，醫保基金的年支出和籌資給政府和個人帶來了不小的壓力。只有合理控制醫保基金支出，才能控制籌資標準上漲，進而減輕籌資給個人和政府帶來的壓力。加強對醫療機構的監管、檢查力度，不斷完善醫保系統考核評價機制、預撥付機制，反向倒逼醫院主動提高控費意識，有效控制醫保基金支出不合理增長現象。定點醫療機構通過加強內部治理結構建設和內部控制能力，進一步實現合理檢查、用藥、治療，從根本上解決小病大治、過度診療等問題，有效控制醫保基金支出。

（五）提高基層醫療服務水平，不斷提升參保人員滿意度、獲得感

要緊緊圍繞“強基層”，加強鄉鎮衛生院、村衛生室及社區衛生服務機構的標準化建設，不斷提高基層醫療服務水平。研究出臺行之有效的人才引進政策，鼓勵重點醫藥專業人才到基層去，扎根基層、服務基層。通過不斷推進落實分級診療制度，不斷加強規范醫療機構行為。運用各種激勵政策，逐步實現高水平的醫療服務向鎮街、村居延伸，進一步優化醫療資源配置、醫保基金合理分配，吸引患者就近就醫，真正實現“小病不出村、大病不出縣、醫療在基層”的合理醫療消費格局。不斷增加居民在診療服務和醫保服務中的滿意度、獲得感，提高居民參保意愿。

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