甲狀腺腫物微創治療的研究進展

徐杰 趙金 王龍龍

【摘要】甲狀腺腫物在臨床上是較常見的疾病，該病在中青年女性中多發。盡管常規的甲狀腺切除術治療具有安全性，且效果顯著，但會使患者的脖子上留下手術疤痕。現今，微創手術得到了快速的發展，在臨床上有著較好的應用效果。其逐漸應用在甲狀腺手術當中，該方法具有微創、美觀的優點。微創是甲狀腺手術主要方向，對常規的甲狀腺手術產生了影響。隨著科技的不斷進步以及臨床經驗的不斷積累，微創治療則會對甲狀腺外科起到重要的價值。

【關鍵詞】甲狀腺腫；微創治療；研究進展；適應癥；禁忌癥

中圖分類號：R736.1 文獻標識碼：A 文章標號：2096-5249（2021）02-0187-02

甲狀腺腫物是臨床上較常見的疾病，該病在中青年女性中多發。采取常規的甲狀腺切除術可具有一定安全性和有效性。該手術方法普遍應用在甲狀腺手術中，但會帶給患者帶來美觀上影響，其是因手術后會在脖頸處留下7 cm左右的切口疤痕[ 1 ]。 因此，采取一種安全有效的手術方法來達到美學效果是外科醫生一直研究的目標。現今，微創手術得到了快速的發展，其逐漸應用在甲狀腺手術當中。甲狀腺腫物的微創治療分為兩種，一種為內鏡甲狀腺手術，另一種則是甲狀腺腫物介入治療。本次筆者結合近幾年的相關研究文獻對甲狀腺腫物微創治療的進展進行綜述，如下所述。

1 甲狀腺經腔鏡手術

腔鏡甲狀腺切除術充分利用腔鏡手術的微創、圖像的放大、遠距離的操作控制等優點，實現手術的精準化、切口的微小化、美容效果最大化的目的，受到了患者的青睞。腔鏡甲狀腺手術的優勢主要表現為：視野清晰，腔鏡的放大作用使神經血管清晰地顯露更易分辨。它的手術路徑可分為胸骨切跡路徑、腋窩路徑、胸骨前乳暈路徑以及口腔路徑等。并且出血少，切口隱蔽，最大的切口約1.5？cm[ 2 ]；在治愈疾病的同時獲得了極佳的美容效果；術后恢復比較快。

1.1 適應癥及禁忌癥

腔鏡甲狀腺手術的手術適應癥主要是針對有美容需要的患者，并符合以下條件：（1）良性腫瘤的最大直徑≤3？cm，囊性良性腫瘤可適當松弛至4？cm。（2）cN0分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2？cm，周圍組織無明顯浸潤，無頸側及遠處轉移。（3）cN1a分化型甲狀腺癌，無明顯的淋巴結融合固定，淋巴結直徑≤1？cm，周圍組織無明顯浸潤，無側頸及遠處轉移。

手術禁忌癥：（1）由于口腔狀況限制手術操作或增加感染風險，導致口腔畸形，張口受限，局部口腔感染等。（2）髓樣癌或未分化癌。（3）腫瘤侵犯氣管、食道，頸靜脈或喉返神經；頸部淋巴結轉移或全身遠處轉移。（4）中心區轉移性淋巴結融合固定，淋巴結直徑大于1？cm，或有囊性變或壞死。（5）并發甲亢，橋本甲狀腺炎或其他自身免疫性甲狀腺炎。（6）腫瘤靠近喉部入口；腫瘤位于上極，直徑大于1.5？cm。（7）有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史。（8）那些不能耐受全身麻醉和手術的其他重大全身并發癥。

1.2 腔鏡甲狀腺手術路徑

1.2.1 經胸骨切跡路徑

胸骨切跡路徑是通過頸部小切口經腔鏡輔助來進行甲狀腺切除術的。這種方法切口較小，手術時間較短，不需要廣泛的皮下游離，具有美觀性，中轉的過程中不需要再作切口，同時可防止二氧化碳氣體灌注有關的并發癥發生。但其依然會在脖子上留下一條較小的疤痕，無法達到脖頸無傷疤的目的[3]。

1.2.2 經鎖骨下路經

鎖骨下路徑是頸部無疤痕腔鏡輔助甲狀腺切除手術。在鎖骨的相應部分切開一個小切口，然后放置一個腔鏡以暴露手術視野。但是，限制了甲狀腺峽部的暴露，對側葉也無法顯露，因此僅應用在單側病變的患者。該方法與胸骨切跡路徑的甲狀腺切除術一樣，無需填充二氧化碳氣體制造空間，從而能夠避免了并發癥的發生。但其美學效果差于乳暈以及腋窩和胸骨路徑，但操作成功率高，中轉率低[4]。

1.2.3 經腋窩路徑

該方法可起到較好的美學效果，使手術疤痕以正常姿勢放置在腋窩處，其難發現。尤其在對較大的腫瘤切除時，其美學效果更加顯著。但其操作較為復雜，且甲狀腺切除術術野顯露較差，其需要維持手術空間中的二氧化碳，從而加大相關并發癥的發生幾率[5]。

1.2.4 胸骨前乳暈路徑

現今，胸骨前乳暈路徑是腔鏡甲狀腺切除術中應用最為普遍的一種手術方法。手術切口選取雙側乳暈或者胸壁。該術式疤痕小，隱蔽性好、且美觀度較高，但皮下分離面積較大，創傷大[6]。并且手術時間較長，需要在內窺鏡手術中具有豐富的經驗和技能。同時還要沖二氧化碳氣體維持手術操作空間。

1.2.5 經口腔路徑

經口腔鏡路徑真正做到了體表無痕，可起到腔鏡甲狀腺手術精準化，切口微小化，美容效果最大化的目標，兼顧了治療與美容效果。其是在下唇黏膜的基底間做切口，再建立通道。整個手術區域位于皮下，對口腔的破壞很小。口腔的切口離甲狀腺手術區域較近，與其他手術方式相比較路徑最短，創傷較小。術后康復快，術中出血量較少，切口較為隱蔽，有助于術后傷口恢復。

1.3 腔鏡甲狀腺手術爭議

與常規的甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術疤痕較小，且大部分位于身體的隱蔽部位。即使留下小的疤痕，也很難被發現，具有良好的美觀性。從而腔鏡甲狀腺手術得到了女性患者的歡迎。根據國內外的相關研究中得知，隨著腔鏡甲狀腺手術的報道持續增加，其也存在較大爭議。有相關研究者說明，頸部無疤痕腔鏡甲狀腺切除術不是一種微創手術。其因剝離表面較大，導致術后強烈的疼痛，則被認為是一種更具侵入性的手術。與常規手術時間相比，其手術時間不占優勢，甚至比常規手術時間更長。但不可否認該方法是一種安全性高、確保美觀度的手術方法。腔鏡甲狀腺手術做為一種新型的手術，還處于發展階段，盡管該術式存在不足，但通過不斷的改進優化，腔鏡甲狀腺切除術可起到顯著的療效。

2 介入治療射頻消融術

是臨床治療局部病變的微創手術，該術式早在90年代得到了應用。其具有創傷小、操作簡單以及效果好等特點，在臨床上在廣泛腫瘤的治療中得到了廣泛的應用[7]。

2.1 射頻消融術原理

射頻消融是腫瘤熱療的一種方法。其原理是采取熱能對腫瘤組織予以破壞。經電極發射的射頻波將周圍組織中的離子和極性大分子振蕩、摩擦發熱，對腫瘤予以加熱，并保持一定的時間殺死腫瘤細胞。且射頻熱效應可凝結周圍組織的血管，形成反應區，對腫瘤的血液供應予以阻斷，進而防止腫瘤轉移。此外，射頻的熱效應能夠提高人體的免疫力，對腫瘤的生長起到較好的抑制作用[8]。

2.2 射頻消融術應用現狀

在早些年間，射頻消融術采取單電極和雙電極，僅能產生0.8？cm～1.6？cm的凝血壞死，無法較好對臨床的需求予以滿足。隨著電極針不斷升級，在出現了錨狀電極以及冷電極，其能夠產生5？cm的凝固壞死灶，使射頻消融術逐漸成為了治療腫瘤的主要方法。現今，射頻消融治療領域集中在肝、肺原發或繼發性腫瘤以及較小的腎臟腫瘤的治療中。近幾年射頻消融術已廣泛應用在甲狀腺腫瘤的治療中。在章建權的研究中得知，其將此技術用于治療甲狀腺良、惡性腫瘤[9]，通過5年的隨訪后，取得了良好的治療效果。本技術能精確處理，安全性高，同時不會對美觀產生影響。但需要對準確的穿刺技術予以熟練，同時要對甲狀腺解剖結構以及相關的并發癥予以熟悉。

2.3 射頻消融術并發癥

大血管在手術期間的活檢或消融過程中可能會意外受傷[10]，從而導致手術期間的大出血和窒息等并發癥。在插消融期間需要避免大血管。若腫物非常靠近血管，則應在腫物和血管之間注入鹽水，以形成隔離區域對血管予以保護。由于射頻消融術可能會對神經造成熱損傷，因此還要求外科醫生在腫塊與喉返神經之間建立隔離區，以避免消融過程中對神經造成熱損傷。術后可出現并發癥，例如感染、膿腫等。

2.4 射頻消融術影像學評價

在進行射頻消融術治療期間[ 1 1 ]，由于組織中水的蒸發而出現氣泡，并且可以通過超聲看到病變位置。高回聲氣泡增加并逐漸融合，在其周圍形成高回聲暈環。在觀察射頻消融后的療效時，超聲造影、增強CT或磁共振成像（MRI）檢查是射頻消融后影像學隨訪的重要手段。現今，射頻消融治療甲狀腺腫瘤為臨床研究階段，更好地結合射頻消融和影像學，以及采取計算機三維定位技術來研究射頻消融等問題，提高治療的準確性[ 1 2 ]，降低周圍組織結構損傷的幾率。作為一種非血管介入治療技術，因其具有微創、安全有效且對美觀不產生影響的優點，終會成為甲狀腺疾病治療的重要手段。

3 總結

綜上所述，微創是甲狀腺手術主要方向，對常規的甲狀腺手術產生了影響。筆者認為，隨著科技的不斷進步以及臨床經驗的不斷積累，微創治療則會對甲狀腺外科起到重要的價值。

參考文獻

[1] 張美珍， 倪青. 甲狀腺功能減退癥中醫藥治療進展[J]. 北京中醫藥， 2018， 37（9）：851-854.

[2] 白靜. 淺析甲狀腺腫物外科手術治療及護理[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2018， 5（A4）：114.

[3] 宋先旭， 姜宏春， 張佳楠. 甲狀腺全切術結合131I清甲治療甲狀腺嗜酸性細胞腫瘤40例[J]. 中國現代普通外科進展， 2018，21（9）：697.

[4] YM Lee， TY Sung ， JH Yoon， et al. Long Term Outcome of Minimally Invasive Follicular Thyroid Carcinoma according to Risk Group Stratification[J].Journal of Endocrine Surgery，2018， 18（3）：183.

[5] 沈葉， 陶利華， 單遠洲. 甲狀腺腺葉切除治療單側甲狀腺腫塊82例療效觀察[J]. 安徽醫藥， 2018， 22（6）：1091-1094.

[6] 董文武， 張浩. 2018年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》外科治療部分更新解讀[J]. 中國實用外科雜志， 2019， 39（12）：1260-1264.

[7] 韓立軍， 丁杞鋒， 黃炎林. 甲狀腺腫瘤普外科手術治療臨床要點探究[J]. 首都食品與醫藥， 2019， 26（18）：157-158.

[8] 高峰. 彩超聯合超聲彈性成像在診斷甲狀腺腫塊良惡性中的應用價值[J]. 母嬰世界， 2018， （15）：37.

[9] 吳家豪，王嚴嚴.內鏡聯合低位小切口治療甲狀腺良性結節的炎癥因子及免疫指標分析[J].云南醫藥，2020，41（4）：347-349.

[10] 郭文斌，孫一云.甲狀腺腫物微創治療的研究進展[J].中國普通外科雜志，2010，19（11）：1238-1241.

[11] 姚萌.超聲引導下微波消融治療甲狀腺腫物護理體會[J].中日友好醫院學報，2016，30（6）：379-382.

[12] 董梅.腔鏡下甲狀腺腫物切除術的護理體會[J].現代醫藥衛生， 2010，26（21）：3280-3281.