危重患者鼻腸管盲插成功率的影響因素分析*

徐靜娟 崔青 景新華 王燕毅 王德生

（1.常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003；2.蘇州大學護理學院）

危重患者的營養支持是其治療措施的重要組成部分，為危重患者提供合理的營養支持，可以降低患者的致殘率和病死率[1]。營養支持分為腸內營養和腸外營養兩種方式，目前指南指出危重患者的營養支持要求在腸道有功能的前提下優先行腸內營養[2]。經幽門后喂養是腸內營養的支持途徑之一。研究[3-5]表明，應用幽門后置管不僅可以提高腸內營養的耐受性，而且可以降低患者的呼吸機相關性肺炎的發生率，改善患者的營養狀況，適合在危重患者中應用。臨床無創置入鼻腸管的方法主要包括內鏡、X線、電磁引導和床旁盲插鼻腸管等。使用器械引導置入鼻腸管的成功率高（80%～100%）[6]，卻因技術人員、設備等不足，使鼻腸管的應用受到限制[7-8]，所以床旁盲插鼻腸管仍是臨床應用的首選，盲插鼻腸管的成功率約為42.7%～95%[9-12]。本文回顧性分析2018至2019年我院應用盲插技術行鼻腸管置入的危重患者的資料，分析影響置管成功率的因素，為后續置管提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018至2019年我院應用盲插鼻腸管危重患者的資料。納入標準：患者年齡≥18周歲；應用盲插法行鼻腸管置入的危重患者（APACHEⅡ評分≥10分，SOFA評分≥8分，GCS評分3～8分，至少滿足1個條件）。

1.2 置管方法

1.2.1 用物準備 紐迪希亞CH14型鼻胃管（帶1根引導鋼絲），另附1根經環氧乙烷滅菌后的引導鋼絲，聽診器，注射器，溫開水。

1.2.2 置管流程 測量患者鼻尖-耳垂-劍突的距離做第1標記（約45～55 cm），在第1標記外30 cm處做第2標記（約75～85 cm）。應用常規胃管置入方法將管道置入到第1標記（胃內）。撤出導絲，經過雙人驗證管道到達胃內，置入2根導絲，操作人員右手持管道使之與鼻孔呈弧形彎曲，左手輕壓管道使之保持在鼻孔正中，隨患者呼吸運動緩慢送管。送到第2標記時撤出2根導絲，驗證管道是否通過幽門（注入空氣后回抽有負壓，注水后回抽量小于1/2并且液體清亮）[13]。驗證通過后置入1根導絲送管到100 cm。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管成功率 置管后經X線驗證管道末端位于十二指腸第2段及以下視為置管成功。

1.3.2 相關影響因素 采取文獻回顧法和臨床經驗法確定相關影響因素。收集因素如下：置入鼻腸管患者的性別、年齡、基礎疾病、體質量指數（BMI）、住院時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、重癥營養風險評分（NUTIRC）、SAS評分、血鉀、血糖、1 min內有腸鳴音、人工氣道、亞低溫療法、呼吸機、手術、鎮靜鎮痛藥物、縮血管藥物、擴血管藥物、促胃動力藥物的應用。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料中正態分布的資料采取均數±標準差表示，偏態分布的資料采取中位數（四分位數）表示，計數資料采取頻數、百分比表示。影響因素分析采用單因素分析篩選出有意義的變量（P＜0.1）進入二元Logistic回歸分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 共收集2018至2019年置管患者156例，研究對象基本情況見表1。置管成功132例(84.6%)，失敗24例(15.4%)，平均置管時間為（15.1±9.4）min。

表1 研究對象一般資料（n=156）

2.2 置管影響因素的單因素分析APACHEⅡ評分、SOFA評分、血糖、有腸鳴音、應用亞低溫療法、使用呼吸機差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響置管成功率的單因素分析

2.3 置管影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中P＜0.1的變量納入Logistic回歸分析中，結果顯示APACHEⅡ評分≥20分、有腸鳴音、使用呼吸機，OR值分別為11.130、0.122、4.196，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響置管成功率的Logistic回歸分析

3 討論

本研究經過Logistic回歸分析顯示，置管成功率的獨立影響因素為APACHEⅡ評分≥20分、1 min內有腸鳴音、使用呼吸機，結果提示置管是否成功與患者的病情和胃腸蠕動情況有關。

3.1 APACHEⅡ評分對置管成功率的影響APACHEⅡ評分是目前應用最廣泛的判斷ICU內危重患者病情嚴重程度的量表，包括急性生理學評分、年齡以及慢性健康狀況評分[14]，可對患者血壓、心率、呼吸、氧合以及電解質等情況進行評估，能較全面的反映患者當前的疾病情況。本研究中是將該評分≥20分作為影響因素納入研究，結果表明該評分對鼻腸管置入具有負向預測作用，即評分≥20分，鼻腸管置入難度將會增大。APACHEⅡ評分越高，表明患者病情越嚴重，預示全身各系統功能均有不同程度的衰弱[15]，因此導致胃腸道蠕動功能受損使得置管失敗，這也與胡北等[16]、張一臣等[17]研究結果相同。

3.2 腸鳴音對置管成功率的影響 腸鳴音聽診可以較為直觀的判斷患者的胃腸道蠕動情況[18]。通常每分鐘能聽到3～5次的腸鳴音，即表明胃腸道蠕動良好。當鼻腸管通過幽門后，能否順利進入小腸，很大程度上有賴于良好的胃腸蠕動[19]，因此胃腸蠕動是置管是否成功的重要因素。但同時也需注意，危重患者應用的鎮靜鎮痛、抗生素以及血管活性藥物等也會影響胃腸蠕動[20]，這也表明對危重患者胃腸功能的保護必不可少。

3.3 呼吸機對置管成功率的影響 本研究結果中呼吸機的應用會導致置管成功率下降，可能的原因是呼吸會影響到患者的消化功能[21]，這也與雷燕妮[22]、徐文婷等[23]的研究結果一致。許佳萍[24]指出，機械通氣的患者會引起胃腸功能障礙的主要原因是內源性營養消化加快，加之藥物的作用，使得胃腸蠕動功能下降。

胡北等[16]研究認為除APACHEⅡ評分外，促胃動力藥物、鎮靜鎮痛藥物的應用是置入螺旋形鼻腸管的影響因素，本研究未取得相同結果，可能的原因為本研究中納入的患者多為神經系統疾病的危重患者，術后使用鎮靜鎮痛藥物及促胃動力藥物的時間較短有關。高輝等[25]認為應用人工氣道、縮血管藥物降低螺旋形鼻腸管置入的成功率，本研究中人工氣道、縮血管藥物對置管成功率并無影響。雷燕妮等[22]認為手術、應用呼吸機、應用烏拉地爾影響置管的成功率，本研究中除呼吸機外其他均未得到相關證據。SOFA評分為器官序貫衰竭評分，同樣反映了患者疾病的嚴重程度，然而在Logistic回歸中顯示SOFA評分并非置管成功率的獨立影響因素，可能原因為SOFA評分中不包含消化系統的衰竭評估，這也與胡林輝等[26]的研究結果相似。

綜上所述，APACHEⅡ評分、腸鳴音以及呼吸機的使用是危重患者盲插鼻腸管成功率的獨立影響因素，因此在進行盲插鼻腸管操作時應主動進行評估，以提高鼻腸管置入的安全性和可行性。