銀屑病關節炎誤診1例報告

張政 蒙興文 郭以川 鄭武燕 郭玉翠

【摘要】本文旨在對臨床中遇到的1例誤診的銀屑病關節炎進行報道，分析銀屑病關節炎誤診原因，加強對該疾病的認識，探討誤診的原因，減少以后同臨床誤診事件的發生。

【關鍵詞】銀屑病關節炎 類風濕性關節炎 誤診

[中圖分類號]R758.63 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0199-02

銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關的以慢性進行性關節病變為主的炎性關節病，表現為關節和血管的炎癥[1]，該疾病具有臨床表現多樣化、首發癥狀不一、癥狀時間跨度大的特點[2]，因此疾病的診斷難度較大；但因其可累及患者的皮膚、指甲、關節及關節周圍組織，晚期可出現關節畸形及永久性功能喪失，因此致殘率較高，因此早期診斷、早期開始規范化治療是控制病情及改善預后的關鍵。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“四肢關節疼痛2+年，加重3天”入院，患者2+年前無明顯誘因出現雙踝、雙足、雙肩、雙手遠端指間關節等全身多處關節疼痛，疼痛呈持續性脹痛，可忍受，夜間加重，腫脹不明顯，不伴晨僵，每遇寒、勞累則加重，保暖后稍好轉，無發熱，背部、臀部、頭頂可見圓形丘疹及斑塊，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發亮薄膜，除去薄膜可見點狀出血，無眼干口干、無畏寒發熱、光過敏及面部蝶形紅斑，無口腔潰瘍及雙側指（趾）端遇冷變色癥狀、無反復口腔潰瘍及雷諾現象、眼部疾患，外院完善輔助檢查：“2020-03-08風濕五項示：抗環瓜氨酸肽抗體38.1↑、血沉33mm/h↑、C反應蛋白23↑mg/L、類風濕因子53 U/mL”，結合患者癥狀，考慮診斷為“類風濕性關節炎”，予以“來氟米特片”慢性改善類風濕癥狀，未見明顯好轉。3+天前，患者無明顯誘因上述癥狀加重，遂至我院就診。

患者既往有“銀屑病”病史10+年，于當地醫院皮膚科口服及外用藥物治療（具體不詳），后效果不佳，后未予以重視。

入院時典型專科：雙手掌指關節無明顯肌肉萎縮，雙手遠端指關節膨大，皮膚紅，皮溫高，雙手近端指間關節皮膚無紅熱、皮溫不高，輕壓痛，雙手指甲可見甲下角質增生，甲板增厚、指甲頂針樣凹陷、表面高低不平；雙膝關節未見明顯畸形；雙足趾甲病理表現同雙手指甲，余（-）。

入院后完善相關輔助檢查：我院風濕四項：類風濕因子36.9↑IU/ml；血沉52↑mm/h。外檢風濕七項示：類風濕因子-IgA：68.33RU/ml，IgG、IgM、抗RA-33抗體、抗環瓜氨酸肽抗體、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體均為陰性。

結合患者臨床癥狀、查體、輔助檢查，排除類風濕性關節炎，診斷為銀屑病關節炎，予以“甲氨蝶呤片12.5mg qw+葉酸10mg qw+美洛昔康片7.5mg bid+雷貝拉唑鈉腸溶片20mg qd+云克 1套 ivgtt”后病情好轉出院（曾建議患者使用生物制劑，患者由于自身原因拒絕。）

2 銀屑病關節炎誤診原因

銀屑病關節炎是一種與銀屑病相關的炎性關節病，大多數患者關節炎癥狀出現在皮膚損害之后，但有10%患者關節炎早于皮膚損害導致診斷困難[3]。誤診原因主要從以下兩個方面進行闡述：

2.1患者對銀屑病關節炎的認識不夠 銀屑病關節炎臨床表現癥狀多種多樣，有些首先出現關節炎的表現，但是大多數患者首先出現的是皮疹相關的癥狀，因此導致在患者對該疾病認識不夠。在李玉慧等[1]的研究中，患者首次就診選擇風濕免疫專科的比例較低（37.6%），47%的患者首診選擇皮膚科及骨科，但首診在風濕免疫科的確診時問明顯短于其他非專業科室，說明患者對于PsA的認知度不足。

2.2醫生對銀屑病關節炎認識不足 銀屑病關節炎為風濕免疫科一個常見的疾病，但由于很多患者來自于當地郊區、邊遠地區等醫療不發達地區，由于基層醫師多為全科醫師，缺少對銀屑病關節炎診斷經驗：比如疾病的診斷標準，最新的診斷進展，缺少專業的認識，當患者以皮疹出現時首先就診于皮膚科，皮膚科缺少專業認識，以針對皮疹治療為主，但忽視了關節的破壞及相關靶器官的損害，而當以關節炎就診于基層風濕科，由于缺乏相關的皮膚科知識，找不到皮疹證據，或者皮疹晚于關節炎出現，從而可能導致了患者診斷的延遲及治療的不及時。對銀屑病關節炎的甲損害的認識不夠：銀屑病關節炎甲損害是極其典型及特異性，可見于80%的患者，以甲面頂針樣凹陷改變，甲與甲床脫離，甲下角化過度增厚、橫嵴、變色等的改變，應注意及時與真菌感染因其的指甲改變相鑒別，部分皮膚科醫師對銀屑病甲損害缺乏警惕性，易導致誤診[4]。對銀屑病關節炎的x線征象缺乏認識：銀屑病關節炎引起關節破壞的X線征象具有其獨特特點，基于本病臨床及病理改變，銀屑病關節炎主要是遠端手足小關節不對稱、關節腫脹和脊柱強直，并非類風濕性關節炎的近端指間關節及掌指關節，出現“杯中鉛筆”樣畸形，末端指骨變尖，羽毛狀骨膜炎和骨關節強直[5]；遠端關節侵蝕，關節周圍新骨形成。其中，關節處的影像學改變，如關節新骨或關節骨增生是PsA異于類風濕關節炎的重要表現[6]。未能客觀分析實驗室結果：臨床工作中，疾病的診斷依靠的不僅僅是實驗室結果，更重要的是結合患者病史、癥狀及查體的結果，在銀屑病關節炎的實驗室指標中，有一部分病人會出現RF、抗CCP陽性的結果，但滴度一般較低，結合患者其他相關資料，意義不大，不應該只注重實驗室指標，而忽視患者本身特異性的癥狀，從而導致誤診[4]。以上種種原因導致患者誤診，從而造成這些患者首先就診并非風濕免疫科，而是其他科室，或者就診于基層風濕科，多次被誤診為類風濕關節炎、骨關節炎、痛風性關節炎等其他相關疾病，導致診斷時間延長，治療時間推后，致殘率升高。

綜上所述，在臨床工作中，加強對銀屑病關節炎患者疾病的宣教，提高患者首次科室就診規范，加強基層風濕免疫科專科建設，加強基層醫生學習風濕免疫科相關知識，提高基層風濕免疫科醫生專業水準，加強對疾病診療規范的認識，爭取對銀屑病關節炎達到早診斷，早治療，降低致殘率，減少臨床誤診。

參考文獻

[1] 李玉慧， 蘇波， 林福安， 等. 銀屑病關節炎患者就醫行為及治療現狀的多中心調查[J]. 北京大學學報（醫學版）， 2019， 51（6）： 1014-1018.

[2] 李琪. 銀屑病關節炎誤診分析[J]. 醫學信息， 2015， （37）： 46-46.

[3] 施桂英. 血清陰性脊柱關節病[M]張乃崢. 臨床風濕病學. 上海：上海科學技術出版社， 1999： 178.

[4] 王芳芳， 張克州， 閻鵬濤. 銀屑病關節炎三例誤診報告[J]. 臨床誤診誤治， 2009， 22（9）： 57-58.

[5] dol-szopi^skal，Praco^G.Diagnostic imaging of psoriatic ar—thritis. Part II： magnetic resonance imaging and ultrasonogra—phy[J]. J UItrason， 2016， 16（65）： 163-174.

[6] 魏士雄. 銀屑病性關節炎影像學表現及診斷要點[J]. 西部醫學， 2019， 31（11）： 1797-1800.

通信作者：郭玉翠，醫學碩士，畢業于成都中醫藥大學。E-mail：973736114@qq.com