不同劑量右美托咪定在子癇前期產婦剖宮產中鎮靜效果的評價

夏豐 張素芹 徐文平 趙艷萍 姚明

子癇前期是嚴重的妊娠合并癥之一，是導致圍生期產婦死亡的主要原因[1]。剖宮產終止妊娠是其有效的治療措施，麻醉方式以椎管內麻醉為主[2]，但它屬于局部麻醉，產婦在清醒狀態下實施手術易產生焦慮、緊張等負面心理應激反應，影響手術及麻醉實施，對產婦也可造成不良后果。高血壓患者圍術期應用右美托咪定有利于穩定術中血流動力學指標[3]，但在子癇前期產婦中應用效果的相關報道較少。因此，本研究通過觀察不同劑量右美托咪定用于子癇前期產婦剖宮產的鎮靜效果，探討適宜劑量，為產科麻醉在藥物選擇上提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇溫州醫科大學附屬嘉興市婦女兒童醫院2019年1月至2020年10月單胎妊娠，擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產的子癇前期產婦60例。納入標準：（1）符合《婦產科學》第9版中子癇前期診斷標準；（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）具有剖宮產指征。排除標準：（1）胎盤早剝、前置胎盤等合并癥；（2）術前胎兒宮內窘迫者；（3）存在椎管內穿刺禁忌證；（4）術前2周有服用鎮靜、鎮痛藥物史；（5）BMI≥35 kg/m2；（6）嚴重心、肝、腎功能障礙者；（7）語言障礙或無法正常交流者。根據隨機數字表法將產婦分為右美托咪定0.4 μg/kg（D1組）、0.6 μg/kg（D2 組）、0.8 μg/kg（D3 組），每組各 20 例。3組產婦的年齡、身高、體重、孕周、輸液量、出血量、右美托咪定持續輸注總時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準（編號：2019倫-33），所有產婦均簽署知情同意書。

表1 3組產婦一般資料的比較

1.2 方法 所有產婦麻醉前禁食8 h、禁飲2 h，入手術室后開放靜脈，常規監護收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG）。將鹽酸右美托咪定注射液200 μg（揚子江藥業集團有限公司，批號：21021931）混合0.9%氯化鈉注射液配制成濃度 4 μg/ml的藥液，D1、D2、D3 組產婦 10 min 內分別靜脈輸注完右美托咪定負荷劑量 0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg，之后均以1 μg/（kg·h）持續輸注至關腹。給藥后嚴密觀察10 min，生命體征平穩后，患者取左側臥胸膝位，以腰椎3～4間隙為穿刺點，實施腰硬聯合麻醉，在腦脊液流出后，以0.1 ml/s的速度注入0.5%布比卡因2.0 ml，并在硬膜外腔向頭側置管3 cm。調節產婦體位，控制麻醉阻滯平面在胸5～6之間，保持子宮左傾位，預防仰臥位低血壓綜合征。當SBP下降超過入手術室時血壓值30%，靜脈注射麻黃堿6 mg。當SBP升高超過入手術室時血壓值30%，靜脈注射烏拉地爾10 mg。當HR＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。當產婦出現過度鎮靜時且SpO2≤92%時，喚醒患者，必要時給予托下頜或面罩吸氧等處理。

1.3 觀察指標 采用Ramsay鎮靜評分評價鎮靜效果，并記錄Ramsay鎮靜評分達到3分及以上的產婦例數和所需時間。Ramsay鎮靜評分：1分為焦慮或不安或兩者兼而有之；2分為合作，定向，平靜；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒，對刺激反應敏捷；5分為刺激反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中，1～2分為鎮靜無效，3～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。觀察并記錄3組產婦入手術室時（T1）、給藥后5 min（T2）、10 min（T3）、切皮時（T4）、胎兒娩出時（T5）、手術結束時（T6）的SBP、DBP、HR。記錄產婦給藥后心動過緩、低血壓、高血壓、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。記錄3組新生兒體重、出生時Apgar評分，并進行臍動脈血氣分析。

2 結果

2.1 3組產婦Ramsay鎮靜評分達到3分及以上例數和所需時間的比較 與D1組比較，D2、D3組達到Ramsay鎮靜評分3分時所需時間均明顯縮短（均P＜0.01），D2、D3組兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；達到Ramsay鎮靜評分4分時所需時間，D3組顯著低于D1組（P＜0.01），D3組中達到Ramsay評5分3例，見表2。

表2 3組產婦Ramsay鎮靜評分達到3分及以上例數和所需時間的比較

2.2 3組產婦不同時點SBP、DBP、HR的比較 SBP：與D1組比較，D2組 T5時較低（P＜0.05），D3組 T2時明顯升高（P＜0.01），T5、T6明顯降低（均 P＜0.01）；與 T1時點比較，3 組在 T4、T5、T6明顯降低（均 P＜0.01），D3 組 T2明顯高（P＜0.01）。DBP：與D1組比較，D3組T6時明顯降低（P＜0.01）；與 T1時點比較，3 組 T4、T5、T6明顯降低（均P＜0.01）。HR：與 D1組比較，D2組 T3減慢（P＜0.05），D3 組 T2、T3、T6均減慢（P＜0.05 或 0.01）；與 T1時點比較，3組其它時間點均明顯減慢（均P＜0.01）。見表3。

表3 3組產婦不同時點SBP、DBP、HR的比較

2.3 3組新生兒體重、Apgar評分、臍動脈血氣分析結果比較 3組新生兒體重、出生時Apgar評分、臍動脈血氣分析結果差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 3組新生兒體重、Apgar評分、臍動脈血氣分析結果比較

2.4 3組產婦不良反應發生情況的比較 3組產婦不良反應發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 3組產婦不良反應發生情況的比較[例（%）]

3 討論

應用鎮靜藥物的目的是為了緩解和改善子癇前期產婦的緊張情緒、焦慮程度、睡眠質量，預防并控制子癇的發生[4]。與傳統的鎮靜藥物相比較，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有輕微的呼吸抑制、可喚醒的鎮靜以及輔助鎮痛的優勢。右美托咪定主要通過作用于中樞藍斑核和脊髓的α2受體，抑制神經元放電，從而產生鎮靜、催眠和抗焦慮、鎮痛及抗交感活性的效應。近年來研究也表明了右美托咪定應用于產科中可以提高椎管內麻醉質量，延長運動和感覺阻滯的時間，并且對胎兒安全[5-7]。另外，對于子癇前期的產婦，有研究發現靜脈輸注右美托咪定可以降低母體血清星形膠質細胞S100蛋白β亞型蛋白和神經元特異性烯醇化酶濃度，減少圍術期血壓波動，具有一定的腦保護作用[8]。右美托咪定通過突觸后膜α2受體在血管平滑肌產生血管收縮作用，以及作用于突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，產生血壓和HR的波動，對血流動力學的影響具有雙向性，呈一定的劑量和速度依賴性[9]，可引發短暫的高血壓。本研究發現0.8 μg/kg組給藥后5 min左右出現一過性的血壓增高，似乎不利于子癇前期的產婦，筆者考慮該組右美托咪定劑量可能偏大，輸注速度可能較快，有報道表示慢速輸注或避免一次性大劑量用藥可避免血壓升高的發生[10-11]。Ao等[6]對8項隨機對照試驗進行薈萃分析顯示，全麻插管時、切皮時、胎兒娩出時產婦的血壓和HR比較，右美托咪定組均顯著低于對照組，表明右美托咪定可以通過減少剖宮產期間的應激反應來維持產婦的血流動力學指標穩定性。本研究中3組子癇前期產婦給藥后的HR均明顯降低，在手術結束時的血壓和HR都明顯低于入手術室時，這有利于子癇前期產婦術中和術后病情的穩定。除此之外，右美托咪定劑量達到 0.6～0.8 μg/kg時，可以顯著縮短入睡時間，能盡快達到鎮靜滿意狀態，優于D1組。D3組出現了Ramsay鎮靜評分5分3例，雖然右美托咪定對呼吸影響甚微[10]，可其中1例打鼾，需改變頭部位置改善呼吸。3組新生兒 1、5 min Apgar評分以及臍動脈血氣分析均未發現有不良影響，這與之前研究結果相似[12]。

有文獻表明右美托咪定還可以有效降低惡心、嘔吐、寒戰的發生率[13]。本研究中，3組均未發生寒戰，但D1組和D3組各發生惡心、嘔吐2例，考慮因子宮體局部注射卡前列腺素氨丁三醇注射液所致。雖然3組不良事件發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），但是僅有D3組出現心動過緩和高血壓各2例，筆者認為這個負荷劑量可能不適合子癇前期的產婦。

綜上所述，右美托咪定靜脈注射用于子癇前期產婦剖宮產術中提供有效鎮靜的適宜負荷劑量為0.6 μg/kg。