甲潑尼龍沖擊在治療NAION中的效果

王慶旭 張春俠 王東林

濟南明水眼科醫院眼底病科，山東濟南 250200

迅速消退視乳頭水腫，改善視神經的缺血缺氧狀態是治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變（nonarteritic anteriorischemic optic neuropathy，NAION）急性期的關鍵所在[1]。國內外多年來臨床常用的NAION治療方法是利用糖皮質激素類藥物具有的強大的抗炎和減輕組織水腫的作用，使毛細血管的通透性降低，對自由基的損傷得到抑制[2]。然而，對于NAION的治療采用哪種糖皮質激素類藥物和給藥方式的療效最佳尚存在爭議[3]。本課題針對這方面進行研究，希望能總結出糖皮質激素治療NAION的最佳治療方案，指導臨床診療工作。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1—12月經濟南明水眼科醫院臨床確診的80例（眼）NAION患者。納入標準：①符合NAION診斷標準[4]；發病時間在1個月內；②發病年齡45～80歲。排除標準：①晶狀體混濁嚴重，無法進行清晰的眼底檢查者；②合并有下列影響視力恢復的眼底疾病者：視神經萎縮、黃斑疾病（變性、前膜、裂孔等）、視網膜動脈/靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變等；③不能配合醫生檢查和治療，依從性差的患者；④不適合全身應用大劑量糖皮質激素的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬表示知曉，并簽署知情同意書。將80例（眼）NAION患者隨機分為聯合組和單純組，每組各40例。聯合組男20例，女20例；單純組男18例，女22例。兩組治療前一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前一般資料比較（x ± s）

1.2 方法

聯合組為甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準文號 H20150245，40 mg/片）沖擊治療3～5天，然后再按照1 mg/kg給予口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H33021207，5 mg/片），根據病情恢復情況逐漸減少醋酸潑尼松片的用量至最后停藥，總療程不超過2個月；單純組直接按1 mg/kg給予口服醋酸潑尼松片，根據病情恢復情況逐漸減少醋酸潑尼松的用量至最后停藥，總療程同樣不超過2個月；兩組均同時給予血管擴張藥前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H10980024）、營養視神經的藥物單唾液酸四己糖神經節苷酯（齊魯制藥有限公司國藥準字H20056783）靜脈滴注1次/d，14 d為1個療程，同時給予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射、口服B族維生素：維生素B1片、甲鈷胺片、胞磷膽堿鈉膠囊、阿司匹林腸溶片等藥物。另外，患者如伴有糖尿病、高血壓病等全身慢性疾病，均同時給予降血糖、血壓藥物等控制全身病。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察時間分別為：發病經治療后1周、2周、1個月、2個月。

①采用國際標準視力表[6]，檢查并記錄患者最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）的變化，最佳矯正視力從低到高可分為13個等級。②視野[7]：采用德國產蔡司Humphrey740/740i全自動視野計。在視野方面視功能評估指標主要包括：VFI、平均差（mean deviation，MD）、模式標準差（pattern standard deviation，PSD）。MD/PSD 的絕對值大小分別代表整體和局部視野缺失。本研究中以測量患眼30°范圍內的VFI%值的變化作為治療效果的評判指標。③視盤水腫高度[8]：采用德國海德堡HRAplusⅡ共焦激光同步眼底血管造影系統的光學干涉斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢測患眼治療前后視盤水腫高度的變化，測量基線為視網膜色素上皮層所在水平。④圖形視覺誘發電位（pattern visual evoked potential，PVEP）振幅[9]：采用羅蘭視覺電生理系統。主要檢查包括[視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）和視網膜電圖（electroretinogram，ERG）]。⑤不良反應：包括肺部感染、泌尿系感染和應激性高血糖發生情況。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析，對計量資料進行正態性檢驗，發現數據服從正態分布且方差齊性，故采用（）進行統計描述，采用獨立樣本t檢驗，不同時間進行方差分析，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點BCVA比較

聯合組治療后不同時間點的BCVA均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），單純組治療后不同時間點的BCVA與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間比較，治療后1周BCVA差異無統計學意義，治療后2周、1個月、2個月時聯合組BCVA均高于單純組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點BCVA比較（x ± s）

2.2 兩組患者不同時間點VFI比較

聯合組治療后不同時間點的VFI均高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），單純組治療后1周、2周、1個月時的VFI與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2個月VFI高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間比較，治療后不同時間點聯合組的VFI均高于單純組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點VFI比較（x ± s，%）

2.3 兩組患者不同時間點視盤水腫高度比較

聯合組和單純組治療后不同時間點的視盤水腫高度均小于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組間比較，治療后不同時間點聯合組的視盤水腫高度均小于單純組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點視盤水腫高度比較（x ± s，μm）

2.4 兩組患者不同時間點PVEP振幅分析結果比較

聯合組和單純組治療后不同時間點在1°和15 min的PVEP振幅均較治療前提高，但差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組間比較，治療后不同時間點兩組的PVEP振幅均無明顯的統計學意義（P＞ 0.05），見表5、6。

表5 兩組患者不同時間點PVEP振幅1°比較（x ± s，v）

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

兩組肺部感染和泌尿系感染發生率，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合組高血糖發生率高于單純組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表6 兩組不同時間點PVEP振幅15 min比較（x ± s）

表7 兩組患者不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

根據目前對NAION發病原因和發病機制的理解，在NAION發病時視乳頭水腫是由視神經篩板前區的暫時性供血不足所引起，水腫的壓迫使神經組織的軸漿運輸減緩，神經組織的損害持續惡化；同時水腫壓迫還會引起局部的血液循環障礙，進一步加重缺血和水腫，造成惡性循環[10-12]。對于具有小視盤無視杯的患者，由于視神經纖維在視盤篩板位置的分布更為集中，這種惡性循環機制就更為突出[13-14]。影響視功能預后的重要因素主要包括：視乳頭缺血的部位和范圍、水腫的程度和持續時間，缺血范圍越大，或盤斑束受累及、水腫越重和發病時間越久，對視功能的損害就越重，因此盡快減輕視乳頭水腫，改善視神經缺血狀態是治療急性期NAION 的重點所在。使用大劑量糖皮質激素沖擊在缺血性視神經病變發病早期（發病1 個月內）可以快速降低視盤水腫高度，縮短病程，減輕水腫壓迫對視盤的損傷程度，從而緩解了對視神經的損害。有研究表明：小劑量應用糖皮質激素，作用較弱，不能快速緩解視盤水腫，從而無法解除水腫對視神經軸漿回流造成的壓迫，而大劑量糖皮質激素可以快速降低視盤水腫高度，縮短病程，減輕水腫壓迫對視盤的損傷程度，從而緩解了對視神經的損害，還可以進一步減輕再灌注損傷、避免細胞膜被自由基所破壞，盡快恢復視盤周圍的血供[15]。

本研究結果顯示，治療后2周、1個月、2個月時聯合組視力均高于單純組；治療后不同時間點聯合組的視野指數均高于單純組；治療后不同時間點聯合組的視盤水腫高度均小于單純組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示甲潑尼龍沖擊聯合醋酸潑尼松可以促使急性期NAION患者的視乳頭水腫快速消退，視力提高和視野改善，快速降低視乳頭水腫高度。在NAION患者中，PVEP檢查顯示：振幅下降、潛伏期延長，大多數患者主要表現為振幅下降。l/3的患者可出現潛伏期的延長，但潛伏期一般不超過122 ms。由于VEP的潛伏期反映視神經髓鞘的功能，振幅反映視神經軸索功能，而視神經在眼內為無髓鞘狀態，所以研究VEP的振幅改變更能準確反映NAION的視功能改變。ERG常無異常。故在本研究中主要比較PVEP振幅的變化。國際臨床視覺電生理標準要求一次視覺誘發電位檢查完成1°空間頻率和15 min空間頻率兩種模式的檢查。PVEP中1°和15 min振幅反映的是視神經軸索功能，可以從不同的角度反映NAION患眼的視功能，根據振幅數值大小的變化反映視功能的變化程度（數值的增大提示視功能好轉，數值的變小提示視功能加重）。聯合組和單純組治療后不同時間點在1°和15 min的PVEP振幅均較治療前提高，但差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組間比較，治療后不同時間點兩組的PVEP振幅均無明顯的統計學意義（P＞0.05），提示兩組患者治療后的視功能均好轉。兩組肺部感染和泌尿系感染發生率，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合組高血糖發生率高于單純組，差異有統計學意義（P＜0.05）。多中心研究證明應用甲潑尼龍沖擊治療可使患者感染明顯增多。本組中，兩組肺部感染和泌尿系感染發生率，差異無統計學意義（P＞0.05），這主要是由于對于聯合組強化護理干預，并未顯著增加感染概率。本研究還發現，觀察組應激性高血糖的發生率明顯高于對照組，但高血糖都只是短暫存在，一般不超過4 d，這甲潑尼龍可使內源性皮質激素分泌增加、兒茶酚胺分泌增多有關。因此，對應用甲潑尼龍治療的患者應注意血糖監控，予以胰島素治療。

綜上所述，甲潑尼龍沖擊聯合醋酸潑尼松可以促使急性期NAION患者的視乳頭水腫快速消退，視力提高和視野改善，快速降低視乳頭水腫高度，安全性較高，值得在臨床上推廣。