尾側入路與中間入路在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的比較

梁世意，朱代華，唐云昊，孫偉平

(重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸外科，重慶 400010)

0 引言

結直腸癌為消化系統常見的惡性腫瘤[1]，目前手術治療仍是主要治療手段[2]。2009年Hohenberger教授根據TME的理念提出了完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)的手術原則[3]，使得結腸癌的手術效果得到了提升，但在手術入路、淋巴結清掃等方面仍存在爭議[4]，目前尚無統一定論。本文就腹腔鏡右半結腸根治性切除術的手術入路做一臨床研究及分析，回顧性分析本院過去2年半時間內因右半結腸的惡性腫瘤行腹腔鏡右半結腸根治性切除術的病例，比較尾側入路與中間入路的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2020年6月我院行腹腔鏡右半結腸癌根治術的患者共計101例，將其按照手術入路方式的不同分為兩組，即觀察組(63例，尾側入路)和對照組(38例，中間入路)，兩組基本資料(性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤大小、ASA分級、術前白蛋白)比較無統計學差異(P>0.05)，見表1、表2。納入標準：(1)術前或術后病理診斷明確為癌；(2)術前腸鏡檢查或結腸CTC成像明確為單一病灶；(3)術前ASA分級為I-III級；(4)術前影像學資料未見遠處轉移病灶。排除標準：(1)有嚴重的心肺功能疾??；(2)術前臨床表現或影像學顯示有明顯梗阻；(3)既往有惡性腫瘤個人史；(4)腹腔粘連嚴重；(5)術后行腹腔熱灌注化療。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者基本資料(例)

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組行尾側入路

全麻滿意后，取平臥分腿位，常規消毒、導尿、鋪巾，采用五孔法，于臍下5cm置入10mm troca，作為觀察孔，在左腋前線肋緣下3cm置入12mm troca作為主操作孔，左右麥氏點及主操作孔對應右側位置均置入5mm troca作為輔助孔，腹腔內壓力維持在12mmHg左右，主刀于患者左側，扶鏡手于其兩腿間，一助于患者右側。探查腹腔，確定腫瘤位置及有無轉移病灶。取頭低臀高位，將小腸翻向頭側，顯露小腸系膜根部及十二指腸水平段，自十二指腸水平段開始，使用超聲刀沿小腸系膜與后腹膜交接處切開腹膜，在十二指腸水平段上緣顯露出胰頭部，再沿末端回腸系膜根部切開后腹膜直至盲腸、升結腸側壁，再仔細辨認Toldt筋膜，在其淺面由內至外由下至上游離右側結腸至結腸肝曲，游離十二指腸至近十二指腸球部，過程中主要保護輸尿管及十二指腸各段；改變患者體位為頭高臀低位，將小腸向置于下腹部，于回結腸血管足側切開系膜，向中線擴展直至顯露腸系膜上靜脈，打開腸系膜上靜脈血管鞘，在鞘內間隙顯露腸系膜上靜脈，沿血管游離并繼續顯露回結腸動靜脈、右結腸動脈、中結腸動靜脈、Henle’s干及其個屬支，并分別結扎離斷其個分支血管，于胃網膜右血管弓外離斷胃結腸韌帶(擴大右半結腸切除時于弓內切除)，進入小網膜囊向下分離并與已游離的Toldt間隙相通，繼續分離升結腸側韌帶、肝結腸韌帶，進而完成整個右半結腸及系膜的充分游離。體外完成腸切除腸吻合。

1.2.2 對照組行中間入路

體位及troca孔位置同尾側入路組，探查腹腔，確定腫瘤位置及有無轉移病灶。提起右半結腸系膜，沿腸系膜上靜脈與回結腸血管夾角處打開結腸系膜，在結腸系膜后方鈍性游離顯露十二指腸水平段并加以保護。沿腸系膜上靜脈走形，分離并結扎切斷回結腸血管、右結腸血管、Henle’s干分支及中結腸血管右支，以及清掃相應區域淋巴結。再由內至外、由上至下游離右側結腸系膜，打開右結腸旁溝至結腸肝曲；提起大網膜，于橫結腸中段處打開大網膜，沿胃大彎血管弓外側打開胃結腸韌帶(擴大右半結腸切除時于弓內切除)，并向肝曲游離；于體外行腸切除腸吻合。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、中轉開腹率、術前術后白蛋白降低情況、術后排氣時間、術后引流量、術后拔管時間、術后住院時間以及術后并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件分析，計量資料中符合正太分布的以均數 ± 標準差 (±s)表示，采用t檢驗，非正太分布的以中位數(25百分位數~75百分位數)表示，采用非參數檢驗中的Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率 (%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

尾側入路組的手術時間、術中出血量及輸尿管損傷率少于中間入路組，差異有統計學意義 (P<0.05)；兩組患者淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術情況

2.2 術后情況比較

術后排氣時間、術后引流量、術后拔管時間、術后住院時間、術前術后白蛋白降低值及術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4，表5。

表4 術后情況

表5 術后并發癥(%)

3 討論

隨著生活方式的改變及檢查手段的提高，結腸癌的發病率逐漸升高[5]。多項研究表明，對于右半結腸癌，其分期及預后均較左半結腸癌差[6]，需通過更好的診療手段來提高其預后。對于無遠處轉移的右半結腸癌，右半結腸切除+區域淋巴結清掃為其首選治療方案[7]，而腹腔鏡手術能比開腹手術取得更良好的收益[8]。在不違背腫瘤切除的原則下[9]，因手術難度、手術效果等多因素作用下，就腹腔鏡下右半結腸癌根治術的手術入路產生了多種方案，目前較為多見的為中間入路及尾側入路，其各有利弊[10]。

中間入路法，優先處理血管，最大限度的減少了腫瘤醫源性播散的可能，同時不接觸和擠壓瘤體，符合腫瘤切除的無接觸原則[11]。但在大量的臨床應用中，也存在一些問題：(1)對于過于肥胖的患者，其系膜過厚，腸系膜上血管在系膜上的投影不明顯，分離時容易損傷血管，在尋找結構層次的時候亦有較大難度，容易破壞系膜的完整性；對于過于消瘦的患者，在分離Toldt間隙時容易出現分離過深，甚至進一步損傷后方的十二指腸、輸尿管、胰腺等器官組織[11]；(2)手術操作騎跨于結腸和系膜上方，加大了手術難度；(3)右半結腸的血管變異較多[12]，特別是Henle’s 干及其屬支，因視野暴露欠佳，在分離時極易造成出血，其手術操作對主導醫生的解剖知識及經驗要求較高。

然而采用尾側入路法，其最大的優勢便是對于層次的把控，經十二指腸水平段下方的“黃白交界線”為入口，可以非常容易找到Toldt間隙并沿此擴展，將右半結腸的后方進行完全剝離[13]，其更好的保存了系膜的完整性。將右半結腸向上翻起后，視野更加清晰，對于血管分離更加容易，對于系膜后方的輸尿管、十二指腸等器官組織起到更好的保護作用。該入路手術操作時操作鉗接觸面小，鉗夾牽拉時并未接觸腫瘤，亦無擠壓腫瘤嫌疑，符合無瘤原則，降低術中腫瘤播散可能[14]。先將右半結腸后方的Toldt間隙分離，進一步明確腫瘤侵犯程度以及腫瘤可否完整切除后，再離斷血管，避免了離斷右半結腸血管后發現無法完整切除的局面[15]。

研究結果顯示，尾側入路法在手術時間及術中出血量這兩方面均較中間入路少，表明尾側入路更加快捷迅速，同時在控制出血量方面亦有一定優勢。尾側入路中，沿“黃白交界線”切開腹膜，可迅速準確地進入右半結腸后方的Toldt間隙，節省了中間入路在從前往后分離時中尋找Toldt間隙的時間，將系膜及血管分離的操作簡單化，保證了系膜的完整性及減少了術中出血。在結直腸癌手術中，淋巴結的清掃關系著手術切除是否徹底，直接影響著術后復發率[8]。本次研究中，兩組患者的淋巴結清掃數目并無統計學差異(P>0.05)，說明尾側入路法在手術根治效果方面并不亞于中間入路。在術后恢復方面，兩組患者的術后排氣時間、術后引流量、術后拔管時間、術后住院時間及術后并發癥無統計學差異(P>0.05)，在術中輸尿管損傷率上尾側入路組較中間入路組少(P<0.05)，說明尾側入路在輸尿管損傷率方面較中間入路有以一定優勢，其原因可能為中間入路騎跨于結腸上方進行操作，難度較大，且輸尿管位于腸系膜后方，手術視野欠佳，從前往后分離時易損傷后方的輸尿管，但尾側入路優先進入Toldt間隙，將右半結腸向上翻起，可清晰暴露輸尿管視野，且操作位于系膜后方，故不易損傷輸尿管。本研究也有不足之處，其樣本量較少，且缺乏患者遠期恢復情況及術后復發的相關數據，還需大樣本的長期研究來進一步探討。

綜上，在腹腔鏡下右半結腸癌根治術中尾側入路比中間入路手術時間短、術中出血量少，且不易損傷輸尿管，但兩種術式均安全可靠。