CO2激光氣化與手術切除治療陰道高級別上皮內瘤變的效果分析

廖營營，高桂香，李潔，金玉茜，張瑩瑩，柳鵬，王魯文

(鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052)

0 引言

陰道上皮內瘤變是指發生在陰道的鱗狀上皮不典型增生，也是陰道浸潤性癌的癌前病變階段[1]。據統計，VAIN的發病率較低為0.2-0.3/10萬婦女，在所有下生殖道上皮內瘤變占比<1%，宮頸病變的發病率約為其發病率的100倍[2]。近年來，隨著細胞學篩查和陰道鏡檢查技術的提高，VAIN的檢出率逐漸升高[3-4]。在VAIN患者中VAIN II-III的發生率更低，目前對此的治療方式也未達成共識，現有的治療方式包括藥物治療、冷凝、電灼、放療、CO2激光氣化、手術切除等[5-8]。近年來，CO2激光氣化在VAIN II-III治療中具有損傷小、愈合快及定位精確等優點而較為推崇[9-11]。本研究通過回顧性分析86例子宮切除術后的VAIN II-III的臨床資料，研究CO2激光氣化與單純手術切除兩種治療方法的術后有效率、HPV轉陰情況及術后性生活的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年9月至2020年8月因VAIN II-III在鄭州大學第三附屬醫院診治的子宮切除術后，并成功隨訪的患者86例。其中51例因CIN行子宮切除，27例因早期宮頸癌行子宮切除，8例因其他非宮頸病變行子宮切除。86例VAIN II-III患者中，63例病灶部位在陰道殘端，8例在左側陰道壁上1/3處，5例在右側陰道壁上1/3處，2例在陰道下2/3處，6例在陰道殘端合并左側陰道壁上1/3處，2例在陰道殘端合并右側陰道壁上1/3處。按照治療方式分為兩組：(激光組)51例采用CO2激光氣化治療，年齡32~63歲，平均(47.69±8.48)歲；平均產次(2.06±0.97)次。(切除組)35例采用單純手術切除治療，年齡32~67歲，平均(50.26±8.80)歲；平均產次(2.03±0.86)次。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組患者年齡、孕次、產次相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經參照宮頸上皮內瘤變(Cervical Intraepithelial Lesion，CIN)的診療流程，由2位以上有經驗的病理科醫生經“細胞學-陰道鏡-組織學”的“三階梯”診斷療程，最終確診為VAIN II-III；②子宮切除術后，且陰道長度≥5cm；③有性生活。排除標準：①宮頸浸潤癌或者陰道癌放療術后；②陰道浸潤癌；③存在心、腎等重要臟器功能不全；④有認知障礙者。

1.3 方法

(1)激光組：采用意大利DEKA公司Smartxide2二氧化碳激光治療儀，選擇和調試的激光功率，范圍在 5-10W，用醋酸碘再次確定病變部位，激光束定位斑對準病灶，逐層氣化，激光的光斑直徑1-3mm，深度控制在2-3mm，激光的邊界超越病變區10mm及以上。治療后局部涂抹紅霉素軟膏，30天避免盆浴及劇烈運動，禁止性生活。(2)切除組：再次用醋酸碘確定病變部位，冷刀局部切除，切緣距病變5-10mm，切除后用1-0線縫合，治療后30天避免盆浴、劇烈運動，禁止性生活。

1.4 療效評價

采用兩種治療方法前后的陰道鏡組織病理學結果對比評價兩種治療方法的有效性，病理結果提示陰性為有效。采用兩種治療方法前后的HPV轉陰情況對比評價兩種治療方法對HPV感染的治療效果。采用FSDS-R和FSFI評價兩種治療方法前后的性生活滿意程度(FSDS-R的總分范圍0~52分，≥13分表明存在性生活苦惱，分值越高表明程度越強，性生活滿意度越低；FSFI包括性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個領域，總分范圍2~36分，分值越高表明性生活滿意度越高)。

1.5 統計學處理

運用SPSS 23.0軟件，進行統計學分析，正態分布的計量資料以表示，其中配對計量資料采用配對t檢驗，兩獨立樣本間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以比率(%)表示，進行χ2檢驗。以ɑ=0.05作為檢驗水準，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后6月有效率對比

激光組治療后6月復查，經陰道鏡組織學確診有效率90.20%(46/51)。切除組治療后6月，經陰道鏡組織學確診有效率為94.29%(33/35)。激光組與切除組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療后6月治愈率(%)

2.2 兩組患者治療后6月HPV轉陰情況對比

激光組共51例，其中46例激光治療前合并HPV感染，5例未合并HPV感染；切除組共35例，其中32例切除治療前合并HPV感染，3例未合并HPV感染。治療后激光組37例合并HPV感染，14例未合并HPV感染；治療后切除組23例合并HPV感染，12例未合并HPV感染。治療前激光組和切除組的HPV感染率分別為90.20%(46/51)和91.43%(32/35)；治療前兩組HPV感染率相比，無明顯差異(P>0.05)。治療后激光組和切除組的HPV感染率分別為72.55%(37/51)和65.71%(23/35)，與治療前相比，兩組治療后的HPV感染率均比治療前低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后激光組和切除組的HPV轉陰率分別為19.57%(9/46)和28.13%(9/32)；治療后兩組HPV轉陰率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療后HPV轉陰情況對比

2.3 兩組患者治療后性生活喪失情況

激光組治療后6月隨訪，其中2例患者無性生活，占比3.92%(2/51)；切除組治療后6月隨訪，其中18例無性生活，占比51.43%(18/35)。激光組與切除組性生活喪失率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3。

表3 兩組患者治療后性生活喪失情況對比(%)

2.4 兩組患者治療前后女性性苦惱量表(FSDS-R)評分對比

治療前激光組和切除組的FSDS-R評分分別為(17.61±6.73)分和(15.12±5.29)分，治療前兩組對比無明顯差異(P>0.05)。治療后激光組和切除組的FSDS-R評分分別為(18.10±7.16)分和(32.71±7.70)分。激光組治療前后相比，差異無統計學意義(P>0.05)；切除組治療后的FSDS-R評分高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后激光組與切除組比較，切除組的評分高于激光組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者治療前后FSDS-R評分比較

2.5 兩組患者治療前后女性性功能指數調查量表(FSFI)評分

治療前激光組和切除組有性生活的患者，在FSFI中性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個領域中相比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后6月激光組有性生活的患者與治療前相比，性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個領域，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6月切除組有性生活的患者與治療前相比，性欲望和患者的主觀性喚起能力2個領域，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6月切除組有性生活的患者性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度和性交痛4個領域比治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后激光組的性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個領域均比切除組高，差異有統計學意義 (P<0.05)，見表5，表6。

表5 兩組患者治療前后FSFI評分比較(±s)

表5 兩組患者治療前后FSFI評分比較(±s)

注：t、P代表術前VS術后。

組別 術前 術后 t P性欲望 激光組 3.33±1.39 3.33±1.33 0.000 1.000切除組 3.11±1.35 2.47±1.66 1.228 0.228性喚起 激光組 3.60±1.36 3.68±1.29 0.297 0.767切除組 3.23±1.38 2.82±1.85 0.725 0.474陰道潤滑 激光組 2.76±1.06 2.63±1.03 0.610 0.543切除組 3.02±1.29 1.62±0.89 3.666 0.001性高潮 激光組 2.27±0.78 2.24±0.72 0.161 0.872切除組 2.38±0.85 1.41±0.87 3.257 0.003性滿意度 激光組 3.62±1.12 3.60±1.04 0.075 0.94切除組 3.46±1.26 1.88±0.95 4.132 0.000性交痛 激光組 3.64±1.28 3.42±1.03 0.954 0.343切除組 3.34±1.30 2.08±1.35 2.769 0.009

表6 兩組患者治療后FSFI評分比較 (±s)

表6 兩組患者治療后FSFI評分比較 (±s)

注：t、P代表激光組VS切除組。

組別 性欲望 陰道潤滑 性高潮 性滿意度 性交痛激光組 3.33±1.33 2.63±1.03 2.24±0.72 3.60±1.04 3.42±1.03切除組 2.47±1.66 1.62±0.89 1.41±0.87 1.88±0.95 2.08±1.35 t 2.159 3.583 3.904 6.002 4.233 P 0.035 0.001 0.000 0.000 0.000

3 討論

VAIN是女性下生殖道上皮內瘤變中較少見的疾病，據相關文獻報道，近年來VAIN的發病率逐年增長，發病年齡在35~58歲[2]，本研究發病年齡在32~67歲，平均發病年齡(48.73±8.66)歲，與文獻報道基本一致[12]。相關文獻報道VaIN中約有70%~90%的患者存在子宮切除手術史，并且手術指征多為宮頸癌或CIN[13]。本研究86例子宮切除術后VAIN II-III患者中有79例切除子宮的手術指征為宮頸癌或CIN，占總數的91.86%，與林婧等[14]相關文獻研究結果一致。可見CIN或宮頸癌病史是VAIN重要的危險因素[15]。因此，在臨床中應高度重視因CIN或宮頸癌行全子宮切除患者的隨訪，建議重視陰道檢查，包括細胞學、組織學、病理學及HPV檢查，以便復查時及早發現病變，并及時進行治療[16]。

由于VAIN發病率低，較為少見，我們對其重視程度不夠，國內外并未形成規范的治療方法。VAIN I可自行消退，定期隨訪即可，必要時再進行治療[17]。VAIN II-III屬于高級別上皮內病變，具有發展為浸潤癌的風險，故需及時、合理治療[1]。目前臨床上的治療方法主要有非手術治療和手術治療，非手術治療包括局部藥物治療和物理治療；近幾年，CO2激光作為物理治療的一種，在臨床中已經作為一線治療方案被廣泛運用。CO2激光氣化治療的原理是利用激光的熱效應、光化學效應、壓力效應，以CO2為媒介對病變組織進行高效能破壞，使病變組織瞬間壞死、崩解、清除，重新長出新的鱗狀上皮修復創面[9]。據相關文獻報道，陰道壁厚度約為4mm，VAIN病變僅累及小于1mm的陰道上皮組織[6]。而激光的深度控制在2mm~3mm，因此CO2激光氣化不但可以有效去除病變組織，而且可以確保對陰道壁的損傷程度，避免誤傷直腸和膀胱[18]；激光的邊界超過病變區10mm及以上，可有效預防病灶殘留問題。手術切除作為治療VAIN的方法已沿用多年，手術切除可有效切除病灶，但是因其深度不易控制，造成周圍臟器損傷的風險較大，導致陰道粘連、縮短、變窄等并發癥也較多[19]。

本研究表明，CO2激光與手術切除治療后6月的治愈率分別為90.20%、94.29%，差異無統計學意義，可見CO2激光與手術切除均可以達到去除病灶的作用。與相關文獻報道基本一致，單次激光治愈率為69%~87.5%[20]。相關文獻報道，CO2激光氣化治療VAIN II-III可多次反復治療，且治愈率隨著激光治療次數增加而增高，多次治愈率可達78%~100%[21]。與CO2激光治療相比，手術切除治療存在局限性，而且其并發癥較多，對患者性生活有很大影響，故不能行多次反復手術切除治療。

本研究中，86例VAIN II-III中，術前78例有HPV感染，總HPV感染率90.70%，與其他相關研究結果基本一致。兩組患者治療后6月，HPV的感染率與治療前相比均有意義，這與兩種治療方法均可有效去除病灶組織中感染的HPV病毒有關[22]。HPV是通過感染受損傷的陰道鱗狀上皮細胞，并在細胞內生長增殖產生病毒癌蛋白，其中E6和E7分別作用于宿主細胞的抑癌基因p53和Rb，并使之失活或者降解，然后通過一系列分子事件發生發展為VAIN，VAIN病變僅累及小于1mm的陰道上皮組織，而陰道壁厚度約為4mm[6]。CO2激光氣化和手術切除的治療深度均為2~3mm，治療的廣度均超過病灶邊界區域，因此兩種治療方法均可對病灶內存在的HPV病毒有一定的去除作用。兩種治療方式的治療廣度均超出病灶邊界5mm或者10mm及以上更多，故除了降低了病灶殘留的可能，也可同時治療病灶周圍已經感染HPV，但未出現上皮內病變的部位[18]。由于CO2激光氣化具有簡便易操作，創傷小的優勢，臨床中可以運用CO2激光這一優點，治療持續性高危型HPV感染的患者，預防疾病的進展。

本研究顯示，經兩種方法治療后，均有一部分患者喪失性生活。激光組和切除組治療后6月，性生活喪失率分別為3.92%(2/51)和51.43%(18/35)，兩組相比，差異明顯。與患者心理及生理均有關系，心理原因主要是由于恐懼及性生活過程中不適感造成，生理原因主要是由于術后陰道變短、變窄等生理結構的改變造成。激光組術后6月與術前相比較，FSDS-R評分和FSFI中的性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個領域的評分均無明顯改變。切除組術后6月與術前相比較，FSDS-R的評分和FSFI中的性活動時陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛4個領域的評分均明顯降低。這可能是由于手術切除導致陰道腺體部分被切除，腺體分泌減少，陰道潤滑性降低，從而性生活時性疼痛較前增加，不易達到性高潮，因此性生活滿意度降低，從而對性生活產生抗拒，性苦惱指數評分較前明顯增加，整體性生活滿意程度降低。而性欲望主要是指心理上性刺激后對性的渴望，故手術切除不能改變這種心理的渴求[23]。患者的主觀性喚起能力是通過性刺激產生，性刺激包括視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等，手術切除對此的影響較小。因此手術切除對VAIN II-III的治療，雖然對患者的主觀性喚起能力和性欲望影響較小，但是總體性滿意度降低，與Tainio等[24]報道一致。CO2激光氣化治療VAIN IIIII，具有操作微創、精準可控、安全性好、對陰道壁損傷小、并發癥少等優點，不易導致陰道結構改變等情況，故對患者性生活無明顯不良影響。

綜上所述，CO2激光氣化與手術切除均是治療VAIN IIIII的有效方法，治療效果顯著，有效率無明顯差異。CO2激光氣化與手術切除對VAIN II-III的HPV感染均有一定的去除作用，經兩種方式的治療后HPV轉陰率無明顯差異。CO2激光氣化在治療VAIN II-III時，對女性性功能的影響優于手術切除治療，可為臨床上VAIN II-III的治療方案的選擇提供一定的依據。CO2激光氣化作為治療VAIN II-III的方法之一，更為安全、可行，治愈率高，對HPV感染也有治療效果，對性生活影響更小。本研究樣本量較少，如需進一步論證相關研究結果，仍需大樣本、長時間隨訪加以證明。