疤痕子宮與剖宮產腰麻后低血壓的相關性的臨床研究

陳偉，王鴻志，陳永權

(皖南醫學院附屬第一醫院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

上世紀80年代鉛筆尖式細腰麻穿刺針的出現使單次腰麻成為目前世界范圍內擇期剖宮產最常用的麻醉技術[1]。相對于硬膜外麻醉它起效迅速、作用完善、局麻藥用量少從而避免了局麻藥中毒的風險。但是SA用于剖宮產時低血壓的發生率可達20%-100%[2]，低血壓可以引起產婦惡心嘔吐，呼吸抑制，增加誤吸風險。嚴重的低血壓會使子宮胎盤血流減少引起胎兒酸中毒，甚至中樞神經系統損傷危及胎兒生命，是SA用于剖宮產時主要的并發癥和面臨的挑戰[3]。病人不同，引起低血壓的主導因素也不同，年齡(>35歲)、肥胖(BMI≥35kg/m2)、阻滯平面過高(>T4)、巨大兒、雙胎等因素都是造成低血壓的危險因素[4]。甚至有研究表明多次剖宮產的產婦低血壓的發生率也會增高[5]。所以，本研究的目的是分析經歷剖宮產導致疤痕子宮的產婦與初次剖宮產的產婦在腰麻后低血壓的發生率和嚴重程度，以便有效的改善這類患者的麻醉管理方式。

1 資料與方法

1.1 方法

本研究經中國臨床試驗注冊倫理委員會(ChiECRCT 20190086)批準并注冊(chiCTR-ROC-17011251)，所有患者均提供書面知情同意書，納入標準為單胎產婦，因剖宮產導致疤痕子宮的產婦。排除標準為服用抗凝劑禁忌證的患者、血小板減少、凝血圖改變、母體心臟病、凝血病史、雙胎妊娠、年齡>35歲、妊娠期高血壓以及拒絕參與研究的患者。

產婦入室后行心電圖、無創血壓(NIBP)和脈搏血氧儀監測。在腰麻前，每隔5min測量三次血壓，獲得平均收縮壓(SBP)作為校正低血壓的基線。在腰麻前收集以下信息：年齡，身高，孕前體重，孕前BMI，孕后體重，宮高，腹圍，妊娠天數，禁食時間，麻醉前心率，麻醉前輸注的液體量，孕婦是否患有甲狀腺功能減退和糖尿病?通過產婦最后一次超聲記錄胎兒的雙頂徑及股骨長度。

產婦采取左側臥位進行腰麻穿刺，采用的藥物為0.45%布比卡因加2.5μg的舒芬太尼，注藥時間為8-18s。腰麻后立即將產婦采取左傾15°，每隔2min監測一次血壓。記錄腰麻后 1min、3min、5min、10min、15min的血壓及心率。同時記錄惡心嘔吐的次數及血管活性藥物的用量。低血壓定義為收縮壓下降20%或低于90mmHg。若產婦發生低血壓，則給予麻黃堿6mg或去氧腎上腺素20μg，視情況而定。胎兒娩出后記錄胎方位、胎兒性別及體重。

1.2 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。不符合正態分布的定量數據采用非參數檢驗P<0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 本研究共納入202例產婦，100例疤痕子宮的產婦納入S組，102例初次剖宮產的產婦納入C組。兩組產婦的身高、懷孕前體重、懷孕后體重、宮高、腹圍、懷孕天數、禁食時間、胎兒雙頂徑(BPD)、(FL)，術前患有的基礎疾病及推注腰麻藥物的時間差異無統計學意義。S組產婦的年齡為(32.84±4.53)歲，C組產婦的年齡為(29.14±3.96)歲，差異有統計學意義。如表1所示。

表1 兩組產婦的術前資料及推藥時間的比較(±s)

表1 兩組產婦的術前資料及推藥時間的比較(±s)

注：*代表P<0.05，差異有統計學意義。

變量 S組 C組 t/χ2 P年齡(歲) 32.84±4.53 29.14±3.96* 6.2 0.00身高(cm) 160.10±4.83 160.51±4.94 -0.6 0.55懷孕前體重(kg) 57.36±12.89 56.04±7.94 0.88 0.38懷孕前BMI(kg/m2) 22.35±4.84 21.77±3.05 1.05 0.29懷孕后體重(kg) 71.56±8.98 71.90±9.88 -0.26 0.79宮高(cm) 33.6±2.46 34.60±7.03 -1.34 0.18腹圍(cm) 101.51±5.82 99.93±8.68 1.52 0.13懷孕天數(days) 271.69±6.59 273.24±9.25 -3.87 0.174禁食時間(h) 11.76±3.31 11.05±2.66 4.32 0.09胎兒雙頂徑(cm) 93.06±3.97 93.81±3.80 -1.36 0.17胎兒股骨長度(cm) 73.07±3.53 73.83±3.11 -1.63 0.10推藥時間(s) 13.83±3.29 14.07±3.76 -0.48 0.63甲狀腺功能減退(無/有) 96/4 94/8 1.35 0.25妊娠期糖尿病(無/有) 87/13 89/13 0.003 0.96胎膜早破(無/有) 90/10 94/8 0.29 0.59

2.2 C組產婦基礎血壓為(123.5±10.98)mmHg，S組為(117.38±11.98)mmHg；與基礎血壓相比，兩組產婦腰麻后1min、3min、5min、10min、15min的血壓明顯下降。C組基礎心率為(87.76±12.95)bpm，S組為(93.62±16.29)bpm；C組腰麻后1min、3min、5min、10min、15min的心率變化并不明顯。然而S組，腰麻后1min、3min的心率明顯升高(P=0.032，P=0.008)。如表2，3所示。

表2 兩組產婦血壓的比較(±s)

表2 兩組產婦血壓的比較(±s)

注：與基礎血壓相比，*代表P<0.05，差異有統計學意義。

組別 基礎血壓 腰麻后1min 腰麻后3min 腰麻后5min 腰麻后10min 腰麻后15min C 組 123.5±10.98 113.05±14.08* 110.46±15.17* 109.46±15.54* 111.5±14.30* 114.79±11.09*S 組 117.38±11.98 112.67±15.43* 108.66±16.13* 106.61±19.13* 110.63±16.18* 113.23±11.97*

2.3 S組血壓下降的幅度(23.16±19.45)mmHg高于C組 (22.63±15.14)mmHg，但差異無統計學意義(P=0.83)。如表4所示。

表4 兩組血壓下降幅度的比較(±s)

表4 兩組血壓下降幅度的比較(±s)

S組(mmHg) C組(mmHg) t P血壓下降的幅度 39.75±16.66 34.53±15.35 1.47 0.83

2.4 S組低血壓的發生率為45%，C組低血壓的發生率為42.16%，兩組低血壓的發生率差異無統計學意義(P=0.83，χ2=0.17)，如表5所示。

表5 兩組產婦低血壓發生率的比較

2.5 兩組產婦術前補液量、術中補液量，術中使用麻黃堿及去氧腎上腺素的總量差異無統計學意義，如表6所示。

表6 兩組產婦補液量及使用血管活性藥物的比較

2.6 兩組產婦胎方位、胎兒性別及術中惡心嘔吐的發生率差異無統計學意義。

3 討論

剖宮產作為解決難產和某些高危妊娠、搶救母嬰生命的重要手段，對降低孕產婦病死率及圍生兒死亡率起到了重要作用。據統計，在北歐初產婦剖宮產率的升高及具有前次剖宮產史產婦人群比例的升高是剖宮產率增加的原因[6]。這些經歷過剖宮產手術的產婦導致疤痕子宮，可能再次妊娠，再次接受剖宮產手術。疤痕子宮的產婦手術操作困難復雜，麻醉處理難度加大，再次剖宮產明顯增加了產婦和胎兒的風險。而手術安全的一個重大影響因素就是手術麻醉。目前認為單次腰麻可安全的用于再次剖宮產的產婦，但由于產婦孕期生理發生了一系列的改變，低血壓仍然是再次剖宮產產婦最常見的并發癥[7]。本研究采用的低血壓標準為收縮壓低于基礎血壓的20%或者低于90mmHg，研究顯示初次剖宮產的產婦低血壓的發生率為42.16%，疤痕子宮的產婦低血壓的發生率為45%，差異無統計學意義。與初產婦相比，經產婦女繼發于妊娠的全身血管阻力下降幅度更大[8]。因此，在經產孕婦中，SA誘導的交感神經活性降低被認為是SA誘導低血壓的原因[9]。這與先前Fakherpour的研究不一致[10]。可能的原因是：首先，多項研究表明，腰麻中結合使用脂溶性阿片類藥物和局麻藥可以減少局麻藥的劑量，在保證麻醉質量的同時又對母體血流動力學的影響最小[11]。其次，預防腰麻后低血壓的一種策略即是在麻醉前給予液體治療[12]。所以，本研究在麻醉前給予了膠體液預防低血壓的發生，使腰麻后低血壓的發生率進一步降低。2018 年防治剖宮產腰麻后低血壓的專家共識中推薦左側傾斜15°可以減少去氧腎上腺的用量，并且使產婦心輸出量及收縮壓更高[13]。所以本研究在產婦腰麻后立即將手術床調整為左傾15°的方式降低低血壓的發生。這三種預防剖宮產腰麻后低血壓的措施可能是導致出現這樣研究結果的原因。Maayan-Metzger等學者研究明確指出低血壓的危險因素之一為是高齡產婦(年齡≥35 歲)[14]。由于再次剖宮產的產婦已經生育一個或者兩個小孩，所以產婦的年齡偏高。本研究中S組產婦的年齡比C組產婦的年齡較高，但所納入研究的產婦年齡都是小于35歲的產婦，對剖宮產腰麻后低血壓的發生率并沒有造成明顯的影響。

表3 兩組產婦心率的比較(±s)

表3 兩組產婦心率的比較(±s)

注：與基礎心率相比，*代表P<0.05，差異有統計學意義。

組別 基礎心率 腰麻后1min 腰麻后3min 腰麻后5min 腰麻后10min 腰麻后15min C 組 87.76±12.95 88.37±16.15 87.89±15.02 87.52±14.23 88.30±15.85 89.65±15.55 S 組 93.62±16.29 96.55±18.82* 97.65±19.85* 92.95±18.44 90.29±17.74 91.71±16.90

以往的研究表明基礎心率較快的產婦腰麻后低血壓的發生率也較高。然而，另一些研究結果明確表示基礎心率與剖宮產低血壓的發生沒有明顯相關性[15]。兩組產婦基礎心率差異無統計學意義，但S組腰麻后1min、3min隨著血壓的下降表現出心率的增快，這種差異是有統計學意義，但C組并沒有表現出這樣的結果。這可能與疤痕子宮的產婦交感神經的活性變化有關，需要進一步的研究。

本研究的結論為疤痕子宮的產婦與首次剖宮產的產婦在使用低劑量的布比卡因加舒芬太尼時低血壓的發生率差異無統計學意義，但疤痕子宮的產婦在發生低血壓時更容易出現心率的增快。