陰道分娩ERAD管理模式對孕產婦分娩結局影響的臨床研究

劉紅麗，閆秋霞，湯彩玲，徐月美

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001)

0 引言

陰道分娩是最主要的分娩方式，對產婦損傷小，恢復快，利于產婦快速進入母親的新角色，同時促進新生兒肺部成熟、神經系統發育，增強抵抗力。在分娩過程中，無論經陰道分娩還是剖宮產分娩，均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手術方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康復理念(enhanced recovery after delivery，ERAD)，陰道分娩 ERAD 理念，不僅強調產后快速康復，更提倡產婦享受分娩的過程。為了促進自然分娩[1]，減輕產婦心理和生理的創傷應激反應，減少并發癥，縮短住院時間，降低再次入院風險，減少醫療費用，實行陰道分娩快速康復路徑非常必要。本研究參考產科快速康復臨床路徑專家共識[2]及國內外快速康復外科(fast track surgery，FTS)相關指南和文獻并結合產科臨床實踐[3-5]，重點探索對于正常分娩的孕產婦，在圍分娩期推廣ERAD理念并按照ERAD臨床路徑實施后的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月至2020年12月收治的陰道分娩孕產婦180例，按隨機數表法分為兩組，各90例。觀察組年齡24~36歲，平均(28.13±3.05)歲；分娩孕周38~40周，平均(38.93±0.36)周。對照組年齡23~37歲，平均(28.22±3.08)歲；分娩孕周38~41周，平均(38.94±0.46)周。兩組產婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用陰道分娩的常規護理模式。

觀察組采用陰道分娩ERAD管理模式。如下述：(1)產前管理①分娩前評估：孕婦一般健康狀況評估；既往病史；本次妊娠評估(孕周、胎位、胎兒大小、宮頸情況、羊水量、胎盤以及其他輔助檢查等)；會陰評估(會陰組織彈性以及有無水腫、瘢痕等)。②分娩前宣教：醫護配合，對即將臨產的孕婦進行一對一宣教，緩解緊張和焦慮情緒，促使孕婦積極配合治療和護理。③營養支持鼓勵攝入足夠營養，以保障其能量需求。(2)產時管理①人文關懷：推薦在分娩過程中除定期護理外，提供持續的一對一情感支持(導樂)；②產程中用藥管理：針對胎膜早破孕婦規范使用抗生素，減少陰道檢查的次數。③分娩輔助器具利用：分娩輔助器具促進陰道分娩，如分娩球、分娩凳、分娩車等。④疼痛管理：臨產后，符合陰道分娩條件的產婦，由麻醉醫師評估產婦有無分娩鎮痛禁忌證，遵循自愿、安全的原則實施分娩鎮痛。⑤產程中的能量管理：鼓勵進食滿足其能量需求。進入產房的產婦均應開放靜脈通道，便于靜脈補液及搶救。嘔吐或因其他原因進食不足者，需靜脈補液，應依據臨床需要和預期的分娩時間制定個體化補液方案，包括確定液體種類和輸液速度[6-7]。⑥分娩期評估：進入第二產程，會陰體充分膨隆后，再次評估會陰情況，結合產婦、產力和胎兒情況，決定是否行會陰側切術；評估上臺時機，初產婦當胎頭撥露使會陰后聯合緊張時，經產婦當宮口開大6cm 時，會陰沖洗，消毒鋪巾，準備上臺接生。⑦預防及減少會陰陰道裂傷：掌握并采用規范的、適度的保護會陰手法。⑧會陰傷口處理：嚴格遵守無菌操作原則，縫合前更換無菌手套；充分暴露，仔細檢查軟產道裂傷情況；對會陰陰道裂傷情況進行分度，Ⅱ度裂傷由高年資助產士進行縫合，Ⅲ度及Ⅳ度裂傷應由高年資醫生縫合。(3)產后管理：①用藥管理：胎頭娩出后立即使用縮宮素，根據宮縮、陰道流血情況選擇麥角新堿、欣母沛等其他宮縮劑。根據會陰陰道裂傷情況、分娩方式及出血情況等選擇使用抗生素或輸血；②傷口護理：會陰擦洗或沖洗，2 次/天，為減輕傷口疼痛、水腫和尿潴留，可選擇使用會陰冷敷墊；③產后宣教：確保產婦掌握以下知識和技能：每次大小便后保持會陰清潔；選擇傷口對側臥位或平臥位，避免惡露污染傷口；盡早活動，改善血液循環，促進傷口愈合；注意營養攝入，保持大小便通暢。

1.3 觀察指標及評定標準

比較兩組產婦的會陰裂傷情況、會陰側切率、第二產程時間、產后2h出血量、順產率、陰道助產率、中轉剖宮產率。

(1)會陰裂傷程度分級：①Ⅰ度裂傷，陰道出血較少且僅有會陰皮膚或者陰道入口的黏膜發生撕裂；②Ⅱ度裂傷，裂傷已經累及陰道后壁，發生會陰體筋膜甚至肌層裂傷，陰道后壁兩側并延伸向上撕裂，但肛門括約肌未發生損傷；③Ⅲ度裂傷，會陰皮膚、黏膜、盆底肌肉以及肛門括約肌全部發生裂傷甚至直腸前壁裂傷。

(2)會陰切開指征：會陰過緊或者胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免者或者母兒有病理情況急需結束分娩者。

(3)產后2h出血量：胎兒娩出后的2h產婦的出血量，出血量的計算方法采用容積法+稱重法，積血器中的血量加上敷料重量變化計算出血量。根據血液毫升數=敷料使用前后重量克數/1.05，換算敷料上的出血量(mL)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦會陰側切率及會陰裂傷情況的比較

(1)觀察組有6例進行會陰側切，側切率為6.67%；對照組其中25例采取會陰側切，側切率為27.78；對照組會陰側切率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；

(2)觀察組會陰I度裂傷66例，會陰II度裂傷8例，會陰無裂傷10例；對照組會陰I度裂傷40例，會陰II度裂傷23例，會陰無裂傷2例，兩組會陰裂傷程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦會陰側切率及會陰裂傷情況[n(%)]

2.2 兩組產婦第二產程時間和分娩后2h出血量情況比較

(1)觀察組第二產程平均時長(28.63±6.84)min，少于對照組(32.55±9.57)min；兩組第二產程時間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；

(2)觀察組分娩后2h平均出血量(201.22±51.24)mL少于對照組(223.22±51.11)mL；兩組分娩后2h出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦第二產程時間比較及分娩后2h出血量對比

2.3 兩組產婦分娩結局比較

對兩組產婦的分娩結局比較，觀察組陰道順產81例，陰道助產4例，中轉剖宮產5例；對照組陰道順產64例，陰道助產10例，中轉剖宮產16例；觀察組順產率更高，兩組產婦的分娩結局比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦順產率、助產率、中轉剖宮產率的比較[n(%)]

3 討論

分娩是自然的生理過程，但產道、產力、產婦精神狀態、胎兒大小、分娩方式等均影響分娩結局[8]。若對上述各影響因素未采取有效處理措施，將導致產婦產后大出血、難產等不良分娩結局。與陰道分娩的常規護理模式相比，陰道分娩ERAD管理模式更能滿足孕產婦的身心需求，利于產婦快速進入母親的新角色，同時促進新生兒肺部成熟、神經系統發育，增強抵抗力[9-12]。本研究結果顯示，兩組第二產程時間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。可見陰道分娩ERAD管理模式可以縮短產程。觀察組順產率更高，降低剖宮產率，差異有統計學意義(P<0.05)，可見陰道分娩ERAD管理模式可以降低剖宮產率，有助于提高自然分娩率。采用陰道分娩ERAD管理模式，有助于促進自然分娩，可以減少產婦的會陰側切率，確保會陰的完整性，本研究結果顯示對照組會陰側切率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。采取陰道分娩ERAD管理模式還可以增加孕產婦舒適感，減少體力消耗，從而可以緩解因產力不足而導致的宮縮乏力和產后出血，本研究結果顯示，兩組產婦產后2h內出血量差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組產婦出血量更低，可見陰道分娩ERAD管理模式可以減少產后出血風險。

綜上所述，陰道分娩ERAD管理模式能加快產程進展，促進自然分娩，提高自然分娩率，緩解疼痛感，降低不良分娩結局發生率，對于孕產婦的影響更為積極，值得臨床應用推廣。由于，ERAD的實施需要術前宣教團隊、手術醫師、麻醉醫師、助產士、護士等相互協調配合，而ERAD的諸多內容與現行的醫療常規有沖突[13-15]。因此，ERAD運行過程中的監督及管理尤為重要，在今后的工作中，ERAD醫療團隊應定期召開會議，對項目的依從性、患者滿意度、圍手術期結局等進行總結，針對完成度較低的內容制定整改措施，持續改進，不斷優化和完善ERAD路徑，從而得到更為廣泛的應用。