閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術在后踝骨骨折中的應用效果

詹柱享，梁 周，黃志雄，李 軍

（茂名市中醫院骨一科，廣東 茂名 525099）

后踝骨骨折主要由踝關節劇烈扭傷所引起，在踝關節骨折中較為常見。后踝骨關節連接著腓骨、脛骨遠端，一旦發生骨折，易致人體失去骨性結構的支持，出現后踝骨關節脫位，因此其治療原則為精準固定、復位骨折端。切開復位鋼板內固定術為臨床常用術式，可解剖復位、堅強內固定，療效顯著，但切口較大，易感染，可致切口愈合延遲[1]。閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術是一種可用于治療外踝骨折的微創術式，具有創傷小、固定可靠、愈合快、并發癥少等優勢[2]，但目前其在治療后踝骨骨折方面的研究較少。鑒于此，本研究針對86例后踝骨骨折患者展開研究，旨在探討閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術對后踝骨骨折患者踝關節功能的影響與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將茂名市中醫院2017年6月至2019年6月收治的86例后踝骨骨折患者分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者中男性22例，女性21例；年齡24～58歲，平均（41.60±4.70）歲；左側骨折20例，右側骨折23例。觀察組患者中男性23例，女性20例；年齡22～59歲，平均（41.57±4.63）歲；左側骨折21例，右側骨折22例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的相關診斷標準者；經足部X線、踝關節X線及足踝CT平掃三維重建，確診為后踝骨骨折者；單側閉合性骨折者等。排除標準：伴骨質疏松癥者；病理性骨折或陳舊性骨折者；嚴重肝、腎功能不全，凝血功能異常，精神障礙者等。茂名市中醫院醫學倫理委員會已經審核批準此研究，且患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者接受切開復位鋼板內固定術治療，常規麻醉，取側臥位，裝止血帶（大腿近段），常規消毒鋪巾，取外側后側常規“L”型切口，鈍性分離皮下組織，向上翻開皮瓣，暴露骨折部位，復位，置入鎖定鋼板固定，沖洗，視骨折復位情況置入植骨材料，檢查見骨折對位、螺釘位置長度滿意后，放置引流管，常規加壓，包扎，術畢。觀察組患者接受閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術治療，常規麻醉、消毒鋪巾，取側臥位，跟骨結節上方作0.5 cm切口，C型臂透視下于跟骨上方選合適進針點，將4.0 mm斯氏針置入骨折塊內，向上撬拔骨折塊，多次復位至骨高度基本恢復，使后關節面平整，恢復Bohler角、Gissane角，糾正跟骨橫徑增寬、視骨折塊大小及位置垂直骨折面，由前或后置入合適長度空心拉力螺釘導針，透視骨折復位滿意后，沿導針置入適當長度的空心螺釘，視骨折復位情況置入植骨材料，常規加壓包扎，術畢。所有患者術后抬高患肢，常規預防感染，進行足部功能恢復鍛煉，接受相同模式鎮痛等，并隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①手術指標。對兩組患者術中出血量，骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院的時間進行比較。②踝關節功能。對兩組患者術后3、6個月及術后1年踝關節功能進行比較，以踝關節評分（Kofoed）[4]評估兩組患者踝關節功能，包括活動度、功能、疼痛度，分值為0～100分，分數越高，表明踝關節功能越好。③術后1年內并發癥。比較兩組患者術后1年內皮緣壞死，創口裂開、感染，神經損傷的發生情況。④分析典型病例手術前后影像學圖片特征。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗；多時間點計量資料行重復測量方差分析；計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 與對照組比，觀察組患者術中出血量減少，骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院時間均縮短，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(?±s)

表1 兩組患者手術指標比較(?±s)

組別 例數 術中出血量(mL)骨痂形成時間(周)骨折愈合時間(周)住院時間(d)對照組 43 59.15±4.85 10.26±3.34 19.66±5.19 14.86±2.84觀察組 43 20.26±3.64 6.38±1.96 13.25±3.44 10.17±1.75 t值 42.055 6.570 6.751 9.219 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 踝關節功能 術后3、6個月及術后1年，兩組患者踝關節功能評分均呈升高趨勢，且各時間點觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節功能評分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者踝關節功能評分比較(?±s, 分)

注：與術后3個月比，*P ＜ 0.05；與術后6個月比，#P ＜ 0.05。

組別 例數 術后3個月 術后6個月 術后1年對照組 43 70.35±3.17 84.42±0.51*89.46±3.25*#觀察組 43 75.33±4.04 88.17±3.69*96.04±2.44*#t值 6.359 6.601 10.617 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發癥 觀察組患者術后1年內并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 典型病例 患者黎某，男性，52歲，摘荔枝時不慎從樹上摔下致后踝骨折，腳踝術前正位、側位DR片分別見圖1-A、圖1-B，提示后踝骨折分離（Haraguchi Ⅰ型骨折）；患者入院后，接受閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術治療，經撬撥復位后螺釘由前向后固定骨折塊，腳踝術后1個月復查正位、側位DR片分別見圖1-C、圖1-D，提示骨折復位內固定無松動。見圖1。

圖1 典型病例手術前后影像學特征

3 討論

后踝骨骨折發病率高，致傷原因多為腳扭傷，而踝骨是骨骼結合點，后踝骨骨折發病后可致機體失去骨性結構支持，嚴重影響患者踝關節功能?，F臨床均以手術對后踝骨骨折進行治療，但可選擇的術式諸多，尚無統一定論。切開復位內固定術可充分暴露骨折端并復位，促進跟骨形態恢復，恢復關節面平整，完成解剖復位，但易造成足部血運損傷，使得術后并發癥發生率高[5-6]。

閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術屬微創手術，手術時間較短、損傷更小、術中固定牢靠，可在透視下評估后關節面復位、B?hler角恢復情況，有效避免骨折復位丟失，較好地恢復跟骨解剖結構，同時可有效降低術后皮緣壞死，創口裂開、感染，神經損傷的發生[7]。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量較對照組減少；骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院時間較對照組縮短；觀察組患者術后1年內并發癥總發生率較對照組降低，提示閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術損傷小，能夠縮短骨痂形成、骨折愈合及住院時間，降低出血量，減少并發癥的發生，安全性高。閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術可減輕術中對骨膜的影響，降低對機體和皮膚的破壞程度，促使骨折部位康復速度加快，提高患者傷口的愈合率，促進踝關節功能快速恢復，從而提升術后行走能力，改善預后[8]。本研究結果顯示，術后3、6個月、術后1年，觀察組患者踝關節功能評分均高于對照組，提示閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術損傷小，可有效改善后踝骨骨折患者踝關節功能，改善預后，促進康復。

綜上，閉合撬撥復位經皮空心螺釘內固定術損傷小，能夠縮短骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院時間，降低出血量，同時可有效改善后踝骨骨折患者踝關節功能，安全有效，值得臨床進一步研究推廣應用。