經腹超聲和經陰道超聲在子宮瘢痕妊娠診斷中的應用價值

李沁陽

（長春市婦產醫院電診科，吉林 長春 130042）

子宮瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮瘢痕位置，容易導致孕婦子宮破裂、分娩時大出血等，對患者生命安全造成嚴重影響。相關研究顯示，因子宮瘢痕妊娠死亡的孕產婦在圍產期母嬰死亡人數中所占比例超過10%，因此子宮瘢痕妊娠的早期診斷對分娩方式的選擇和患者預后的改善具有重要意義[1]。近年來，隨著超聲探頭的分辨能力持續提升，超聲檢查被廣泛應用于子宮瘢痕妊娠的診斷，其中經腹超聲和經陰道超聲是診斷子宮瘢痕妊娠較為常見的方法。經腹超聲可以確定瘢痕妊娠的范圍、子宮瘢痕處肌層的厚度等；但有研究顯示，其靈敏度和特異度均較差，且存在較高的誤診率[2]。經陰道超聲可以直觀地顯示子宮情況，并可精確地測量病灶與子宮漿膜層的距離，無需充盈膀胱，且不受腹壁、腸氣等因素的影響，診斷結果較為穩定、可靠[3]。基于此，本研究旨在探討經腹超聲和經陰道超聲對子宮瘢痕妊娠患者進行診斷的臨床價值，為臨床后續治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年2月長春市婦產醫院收治的78例疑似子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡20～39歲，平均（28.11±5.27）歲；孕周5～8周，平均（6.51±0.21）周；體質量67～78 kg，平均（73.63±3.41） kg；產次：2次53例，2次以上25例。診斷標準：參照《臨床診療指南：婦產科學分冊》[4]中的妊娠相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；存在子宮下段剖宮產史者；單胎妊娠者；伴有少量陰道出血、腹部疼痛、月經停止等情況，子宮肌層具有破損情況、絨毛膜促性腺激素呈現顯著升高趨勢者；具備陰道超聲檢查指征者等。排除標準：前置胎盤或胎盤種植者；合并惡性腫瘤者；合并心、肝、腎、肺等器質性疾病者等。本研究經長春市婦產醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦電子香港有限公司，型號：EPIQ 7）對患者子宮瘢痕妊娠情況進行診斷。經腹超聲：患者于檢查前適量飲水，充盈膀胱后仰臥，探頭頻率設定為3.5 MHz，在患者腹部適量涂抹耦合劑，將探頭適當貼敷于患者下腹部，進行常規掃描檢查，檢查內容包括子宮的大小、形態、血流分布狀況，孕囊和妊娠物的病理位置、形態，以及子宮峽部肌肉厚度等。經陰道超聲：患者排空膀胱，取截石位，常規外陰消毒，將避孕套套在超聲探頭上并涂以耦合劑，探頭頻率設定為5～7.5 MHz；將探頭緩慢插入陰道內，在橫切面和縱切面下獲得子宮下段的清晰圖像，檢查內容包括孕囊和妊娠物的形態大小、病理著床位置、血流分布情況，測定妊娠囊距手術切口和膀胱之間的距離，以及測量妊娠位置的子宮肌層厚度，并觀察子宮切口處、孕囊或妊娠組織的回聲情況。

1.3 觀察指標 ①以病理檢查結果為金標準，比較兩種超聲檢查方式對子宮瘢痕妊娠類型的準確檢出率，包括孕囊型和團塊型。②比較兩種超聲檢查方式對子宮瘢痕妊娠的診斷效能。靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；陽性率=（真陽性+假陽性）例數/總例數×100%。③分析兩種超聲檢查方式下典型病例的影像學圖片特征。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出情況 78例疑似子宮瘢痕妊娠患者經病理檢出59例，其中檢出孕囊型40例，團塊型19例。經陰道超聲對孕囊型、團塊型的準確檢出率均高于經腹超聲，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩種超聲檢查方式對子宮瘢痕妊娠類型的準確檢出情況比較[例(%)]

2.2 診斷效能 78例疑似子宮瘢痕妊娠患者經病理檢查陽性59例，陰性19例；經腹超聲檢查結果顯示，78例疑似子宮瘢痕妊娠患者中陽性45例，陰性33例；經陰道超聲檢查結果顯示，78例疑似子宮瘢痕妊娠患者中陽性59例，陰性19例；經陰道超聲檢查的靈敏度、特異度、準確度、陽性率均高于經腹超聲檢查，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩種超聲檢查對子宮瘢痕妊娠的診斷效能比較(%)

2.3 影像學特征 徐某，30歲，停經45 d，經腹超聲檢查，子宮前位50×52×36 mm大小，宮腔下段可見一妊娠囊回聲16×18×10 mm，其內可見卵黃囊聲像，似見胎芽，見圖1-A；妊娠囊前方距子宮前壁下方相對較薄處約2 mm，見圖1-B；子宮前壁下段距子宮前壁下方相對較薄處約2 mm，見圖1-C。超聲診斷：早孕（瘢痕妊娠Ⅱ型）孕周約6周3 d。張某，29歲，停經48 d，經陰道超聲檢查，子宮前位，宮體大小74×72×56 mm，輪廓規則，肌層回聲欠均勻，宮內口上方可見1個妊娠囊回聲，大小約31×26×18 mm，可見“雙環征”，妊娠囊內可見1個卵黃囊，可見1個胚芽回聲，可見胎心搏動，胚芽長約為6 mm。妊娠囊周圍回聲不均勻，可見29×27 mm低回聲，見圖2-A。妊娠囊前方距子官前壁下端漿膜展相對較薄處約1.5 mm，宮頸外口距子宮前壁下段約29 mm，范圍：長約14 mm，寬約14 mm，見圖2-B。超聲診斷：宮內孕，單活胎，瘢痕妊娠Ⅱ型，胚胎發育約孕6周6 d。

圖1 經腹超聲檢測圖像

圖2 經陰道超聲檢測圖像

3 討論

相關研究證實，子宮下段剖宮產切口位于子宮峽部，子宮峽部在非妊娠狀態下長1 cm左右，此處的肌層組織較少，肌層厚度較薄，收縮力相對較差，但擁有豐富纖維組織和血流，一旦發生出血，止血將十分困難，若未及時進行處理，產婦會出現大出血、子宮破裂等并發癥，甚至會對產婦生命造成危害。臨床研究顯示，因子宮瘢痕妊娠死亡的產婦占圍產期死亡產婦的10%～30%，而死亡胎兒則占胎兒死亡總數的50%左右[5]。目前臨床診斷子宮瘢痕妊娠主要通過產婦的臨床表現、病史、影像學檢查結果來進行綜合判定，但臨床醫生僅依賴病癥表現和身體特征很難評估發生子宮破裂的風險，因此子宮瘢痕情況的產前診斷對改善產婦和胎兒預后具有重要作用[6]。

三維超聲、彩色多普勒超聲、MRI是臨床診斷子宮瘢痕妊娠最常用的影像學手段，其中超聲檢查以其準確率高、經濟性好、操作簡單等優勢成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選影像學手段[7]。本研究結果顯示，經陰道超聲對孕囊型、團塊型的準確檢出率均高于經腹超聲；經陰道超聲診斷子宮瘢痕妊娠的靈敏度、特異度、準確度、陽性率均高于經腹超聲，說明經陰道超聲對子宮瘢痕妊娠具有較高的診斷價值。分析其原因在于，雖然經腹超聲檢查可較為清晰地顯示產婦子宮位置和子宮瘢痕情況，但檢查前產婦需通過多次飲水，使膀胱保持充盈狀態，從而推開腸管，建立理想的內部檢查環境，有利于醫師觀測產婦子宮和卵巢的情況，并做出準確診斷。但由于影響因素較多，例如檢測過程中，瘢痕和膀胱間的肌層厚度會被遮蓋，進而對檢查結果產生影響，導致其對子宮瘢痕妊娠的檢出率較低[8]。而經陰道超聲則通過將探頭伸入產婦陰道內，直接對產婦子宮、卵巢、輸卵管等進行觀察，且探頭分辨率高，可提高對子宮瘢痕妊娠的回聲結構、肌壁厚度、血流情況的分辨效果；同時避免腸氣對檢查造成影響，減少混響的假象，獲得更為清楚的圖像，提高對子宮瘢痕妊娠的診斷價值[9]。

但在臨床實踐中，仍有部分子宮瘢痕妊娠產婦在經陰道超聲檢查時被誤診或漏診，分析其原因在于，雖然部分產婦的妊娠囊位于瘢痕處，但妊娠囊周圍肌層完整，且經超聲檢查無明顯異常血流信號，因此導致漏診；其次，妊娠期間宮頸管膨大增粗，外口部分擴張而口內關閉，可探及妊娠囊，子宮瘢痕妊娠時妊娠囊與切口有一定間距，檢測結果顯示宮頸肌層正常，無明顯瘢痕，因此導致誤診[10]。針對以上兩種特征的子宮瘢痕妊娠產婦，可借助其他影像學檢查方法，從多角度對產婦妊娠囊周圍子宮肌層進行觀察，以降低漏診、誤診的發生。

綜上，與經腹超聲比較，經陰道超聲對孕囊型子宮瘢痕妊娠的檢出率更高，同時對子宮瘢痕妊娠的診斷價值更高，值得在臨床推廣使用，但目前關于超聲診斷子宮瘢痕妊娠是否適用于所有孕周的產婦尚無統一論證，后續可進行進一步的深入研究。