我國長期照護保險與醫療保險的銜接研究

顧詩宇 王凡 王潤奇 姚潔 劉春平

（海南醫學院，海南 海口 571199）

國家衛健委數據顯示，我國人口老齡化程度及失能、失智率隨著老年人口的增加而增多，老年群體的照護需求隨之增加。早在2015年就有學者提出長期照護保險與醫療保險的內容存在交叉，隨后幾年更被廣泛提及[1-2]。本文從長期照護保險與醫療保險的功能和定位出發，探討兩者銜接過程中存在的問題，為制度建設提供建議[3-5]。

一、分析長期照護保險與醫療保險的功能定位、職責的異同

長期照護保險與醫療保險在保障對象與服務功能有緊密的關聯。其一，服務內容方面，老人在疾病治療后需要專業性、持續性的護理，兩者在專業性方面緊密聯系；其二，服務內容也有相似性，二者均在居家、社區等維度上提供生活照料。

除相似點外，屬于補償性健康保險的長期照護保險也明顯不同于屬于國家立法強制籌集基金的醫療保險（表1）。

表1 長期照護保險與醫療保險的差異

基于我國國情，長期照護保險是利好于人民群眾的，其制度性效彌補了醫療保險的短板，打開了當前老齡化、高齡化僵局。但我國試點地區中長期照護保險資金主要通過醫療保險基金劃撥的方式籌集，醫保基金的支付因長照保險的定位模糊而頗具壓力。綜上所述，將兩種保險制度進行銜接是緊迫且必要的。

二、長期照護保險與醫療保險銜接過程中所面臨的障礙

（一）長期照護保險與醫療保險職責區間隔問題

我國長期照護保險起步較晚，世衛組織將其歸為社會服務范疇，但我國試點地區多數是從醫保資金中獲得資金的，迫使醫療保險從籌資階段就承擔照護保險的部分職責。據統計，九成老年人生命最后階段選擇長期住院主要原因是可以享受醫保待遇，且得到較專業的護理，以此來緩解家庭照護壓力[6]。這在很大程度上浪費了醫療資源，增加了醫保負擔與風險。

長期照護保險制度在建設初期就應明確其與醫療保險保障內容是有差異的，分屬于不同的險種。因此，應理清醫療保險與長期照護保險在內容、責任主體等方面的界線，做好滿足需求的同時，控制醫療費用過快增長。

（二）不同籌資模式中存在的銜接問題

從我國試點地區中選取了三個較典型模式得出我國現行的長期照護保險模式基本都是在醫療保險原有基礎上進行的拓展，籌資渠道多是倚靠醫療保險的基金來源（表2）。

表2 3個試點城市長期照護保險情況一覽表[4]

目前，我國長期照護保險多依賴于其他保險發展，一定程度上減少了成本，也利于信息的協調與整合。但試點地區的模式也存在缺陷。其一是籌資不獨立，故部分地區的醫保資金可能會出現收支不平衡的現象；其二在待遇支付方面，醫療服務和照護服務的界限難以區分導致照護費用與醫療費用的界線難以厘清[7]。

（三）“醫養結合”中保險給付的銜接問題

“醫養結合”是在兩方資源的結合中進行制度銜接。照護服務和醫療服務在定義和職責范圍中作用和目標不同，但實際中，照護和醫療并未明確區分。現行的醫療報銷體系僅涵蓋了醫療方面的內容，未包含養老機構，若未對兩種保險的給付范疇做明確界定，不但會增加成本，也會增加老年人在轉護過程中的健康風險。

（四）照護對象的甄別問題

目前我國長期照護保險支付對象的準確狀態及人群沒有準確的定義，對不同狀態的人群如何界定費用收取標準也未做出規范設定。對照護對象精準區分可以減少爭議進而規避多方面的風險[8]，但我國試點地區的評定標準各不相同，在實際操作中較難將照護需求與醫療需求的老人相區別的，最終導致兩種服務均不能準確供給，弱化了保險對老年群體的保障作用。

三、長期照護保險與醫療保險有效銜接的可行路徑

（一）加強組織領導，落實制度供給

要充分認識我國老齡化日益嚴重的現狀及建立獨立長期照護保險制度的重要性，切實完善當前試點地區長期照護保險制度的建設，履行政府在制度建設、組織領導方面的職責，保證我國保險環境的強制性和普遍性。在國家層面可以將長期照護保險作為一項醫改舉措列入政府相關工作議程。政府各部門間通過強化信息建設加強溝通，推進各部委之間數據共享，以此在實踐中逐步建立全國統一的長期照護對象標準定義、參照依據，將制度供給落到實處。

（二）完善待遇給付銜接機制

目前我國各試點地區給付形式、條件各不相同，而給付的銜接是長期照護保險與醫療保險銜接研究中的重點問題。理論上，治療類老人該從醫療保險支付中出，照護類老人該由長期照護保險支出。但實際慢性病患者等老年群體多是保險的雙重符合身份者。故應從政府層面出臺統一的標準，劃清醫療保險與養老保險給付標準的區別，避免重復或差異給付。通過統籌資金，建立多層次的長期照護保險，動態調整不同水平人群的保險政策，增進養老機構與醫療機構在保險經辦服務方面的聯系，以此來保證失能老人能夠及時實現轉診轉護。

（三）健全失能老人需求評估機制

準確區分受益人群才能確保制度的精準實施，長期照護保險與醫療保險的銜接工作最需要完善的就是對照護群體的甄別。由于現階段沒有政策性文件對醫療護理和長期照護進行區分，使得照護服務占用部分醫療資源，醫保基金負擔也由此加重。因此，在需求評估方面，相關部委及專家應盡快建立完善評估標準，在政策或指導意見層面有清晰的界線；制度的推行要適用于各類機構，在全國范圍內統一實施來保證省（市）間在評估內容與方法的統一。

（四）完善信息管理服務銜接

信息化程度的提升也會助力長期照護保險與醫療保險的銜接。基于我國長期照護保險制度的發展水平，各部門間要充分調研和論證評估，建立適應我國國情且可行性較高的長期照護保險與醫療保險統籌信息平臺。在支撐照護與醫療機構信息化時，也要充分評估各機構信息化水平，明確實施范圍，通過建設全國統一的照護保險與醫療保險管理信息平臺，支撐和提升我國長期照護水平。