兒童隱匿陰莖外科手術方式的爭議及進展

陳家蓉 黃晶晶 李新寧

摘要：兒童隱匿陰莖是一種常見的畸形，臨床上容易被誤診成包莖或包皮過長。近年來由于社會、心理、環境等因素作用下，兒童家長對孩子陰莖的外觀功能有更高的要求，伴隨臨床醫生對該病的關注，最近十年國內才有較多文獻的報道。但是目前關于兒童隱匿陰莖的外科手術方式多種多樣，學者們對手術的效果也各持己見，本文主要多各種手術方式的優缺點爭議及進展進行詳細闡述。

關鍵詞：隱匿陰莖;兒童;手術

【中圖分類號】R61 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）06-210-01

隱匿型陰莖是一種常見的先天發育異常和畸形性疾病，在國內外將隱匿陰莖稱為埋藏陰莖、隱匿陰莖或隱藏陰莖等，有的則認為他們是兩種不同的疾病，不過大多數學者還是采用隱匿陰莖這一名稱進行交流[1]。其外觀只有尖尖的小包皮，用手向下按壓包皮后可見部分陰莖體顯露，松手后恢復短小外觀，常被誤診為包皮過長或包莖，誤治后患兒既未獲得良好的外觀，也給后續的手術治療帶來困難。國內報告發病率0.67%[2]。近年來，兒童發病率呈逐年上升趨勢，由于社會、心理、環境等因素作用下，伴隨臨床醫生對該病的關注，最近十年國內才有較多文獻的報道。隱匿陰莖的手術方式在不斷創新和改進，各種改良術式各具特點和優勢，但缺乏高質量循證醫學證據來證實。較為普遍接受的觀點為陰莖根部皮膚與陰莖體固著不牢;嚴重的包莖或包莖術后瘢痕將陰莖束縛于包皮內;恥骨聯合上過多的脂肪;陰莖肉膜異常發育形成的束縛等。各種手術方式的共同目的都在于打開包皮狹窄環、切除發育異常筋膜、固定陰莖體及陰莖皮膚覆蓋。盡管在過去的幾十年里，有很多的外科手術方法矯正隱匿型陰莖，大多是在Devine術的基本原理上改良的。本文主要對兒童隱匿型陰莖的外科手術方式的優缺點爭議及治療進展進行詳細闡述。

手術方式

1、Shiraki術：1975年，Shiraki[3]首先報道該術式，即在狹窄環處離斷內外板，定好外板2、6、10點及內板4、8、12點，分別縱形切開，使尖端形成交叉的三角形皮瓣，相互嵌插縫合。Shiraki術式主要適用于陰莖皮膚嚴重缺乏的重度隱匿陰莖（包皮缺損達70%以上），該方法通過交叉皮瓣的原理打開了狹窄環，但忽略了陰莖附著不良的問題，陰莖頭顯露不良;同時包皮內外板的過度分離后的皮瓣有時會因為缺血發生壞死現象。有的學者在Shiraki術基礎上，輔以陰莖根部切口或陰莖體松解術達到防治陰莖體回縮的目的;周學鋒等[4]將六點法改成四點法，將陰莖脫套，修剪過寬包皮內板皮瓣，外板盡量保留從而達到預防回縮即減輕水腫的外觀，但是未提及陰莖體固定。

2、Maizels術：

Maizels[5]于1986年首先報道該術式，這是一種類似整形美容中抽脂的方法，即：于包皮狹窄環3點和9點處縱切橫縫改善包皮狹窄，陰莖根部背側作弧形切口，剔除部分外阜皮下的脂肪墊，松解陰莖背側的纖維索帶，然后將陰莖皮下層固定于恥骨骨膜上。張杰等[6]也提出了一種類似的利用抽脂的方法進行隱匿陰莖的矯正。但有文獻報道該手術方式對陰莖深部束縛仍難以充分暴露和解除，對于嚴重隱匿陰莖顯露效果依然不良。由于該術式剔除脂肪墊后，創面易形成死腔，需要防置引流條，且有感染裂開的風險;且陰莖背側大面積的剔除有損傷血管及神經的危險。

3、Johnston術：1990年，Johnston[7]更注重處理恥骨上脂肪墊，該術式適用于包皮狹窄環不明顯可暴露陰莖頭的部分型隱匿陰莖。即：于陰莖根部作環形切口，將陰莖脫套，同時還行恥骨上脂肪墊清除，將陰莖根部皮膚與海綿體白膜全層固定，使陰莖頭部分外露。由于此手術將陰莖根部皮膚呈環狀固定，防止陰莖體回縮效果較可靠，切口較隱蔽，而且對于脂肪過多引起的隱匿陰莖或再次手術的患兒是極佳的手術入路。但環狀切口容易使術后陰莖淺靜脈和淋巴回流受阻，且有損傷陰莖背神經和血管的可能，故陰莖腫脹時間較長。且術中對束縛陰莖的纖維束帶游離并不充分，陰莖伸展效果欠佳。但此術式極易引起靜脈和淋巴回流受阻，術中亦有損傷陰莖背側血管、神經的風險。與Shiraki術式一樣，不能解除包皮狹窄環的問題。由于Johnston術式的弊端，在此基礎上的改良術后并不是很多，張明清[8]將Johnston術進行了改良，采用包皮外板多處小切口縱切橫縫解除包莖，恥骨聯合前上方皮下組織切除并保留陰莖背靜脈，可以一定程度的解除包皮狹窄環，又避免了環形離斷性切口影響淋巴回流及損傷靜脈的缺點，但是手術的切口過多且松解纖維索帶不甚徹底。

4、Devine術：19世紀末，人們從病理研究認識到陰莖肉膜的異常發育，Devine[9]設計了新術式，即：于陰莖背側縱形切開包皮內外板，將包皮翻轉后切口變為橫切口，再向兩側切口延長為環切，將陰莖皮膚剝脫至陰莖根部，并徹底切除異常發育、牽拉陰莖體的Buck’s筋膜淺層的纖維索帶，清除恥骨上多余的脂肪組織，充分伸展暴露陰莖。這個術式的優點在于針對隱匿陰莖的病因進行矯治，治療效果良好，修剪包皮成形后的陰莖外觀近似包皮環切術后。該術式比較成熟，效果令人滿意，目前臨床上應用最為廣泛，有研究表明[10]，Devine術式較適合輕、中度隱匿陰莖患者（包皮缺損70%以下）。但是缺點是陰莖根部未加以固定，易導致術后回縮。Devine術會損失一些包皮，當遇到包皮內外板都較少的病例，矯治效果不太滿意。近年來出現了較多在Devine術基礎上的改良術式，如利用陰莖腹側根部 V 形切口及推進式皮瓣術治療，即在陰莖陰囊交界處皮膚向兩側剪開形成 V 形切口，將內板的皮瓣嵌入縫合。該術式充分利用可內板，但是縫合口偏多，若狹窄環嚴重狹小，背側內板再正中切開可能會面臨皮瓣血運問題。

5、Brisson 術：2001年的Brisson[11]術式：陰莖腹側切開，脫套后切斷部分陰莖懸韌帶，使較為松弛，牽拉伸直陰莖海綿體，將陰莖筋膜與恥骨聯合骨膜縫合同定陰莖，該術式可以延長陰莖體并將其固定，使得陰莖皮膚更貼近陰莖體。與上述手術方式相比，該術式手術視野較大，較徹底地解決了隱匿陰莖的肉膜牽拉問題;同時，此切口對血管及淋巴管的影響相對輕微，且陰莖且陰莖海綿體可得到較好的固定。但是該術式對于包皮口嚴重狹小的病例則面臨腹側皮膚覆蓋不足的問題，另外，陰莖筋膜與恥骨聯合骨膜縫合同定陰莖可能會帶來勃起性的疼痛。隨之而來的改良術式，如蘇新軍[12]的“三針法”，術后有包皮狹窄環復發的可能。

6、Sugita術：2009年報道的Sugita術式[13]是近年來較流行的術式，手術是于陰莖腹側縱形充分切開，在皮膚缺損的兩側及狹窄環平面處，環形切開脫套，剪除Buck’s筋膜纖維索帶，于背側包皮內板正中縱形切開，形成翼瓣，將翼瓣轉移至腹側覆蓋。該手術充分的打開了狹窄環;盡量多的保留皮膚。但是沒有行可靠固定，術后存在陰莖體回縮可能。有學者在該術式的基礎上進行了改良，增加了陰莖體白膜與皮膚的固定，減少了陰莖體回縮的風險。筆者在Sugita術式的基礎上也進行了改良，除了在陰莖體兩側白膜與陰莖陰囊皮下固定，并剔除部分包皮內外板皮下血管蒂，減輕了術后水腫的程度，經隨訪發現術后1個月左右水腫大部分消退。同時，剔除部分皮下血管蒂后皮膚彈性較大，增加了縫合時皮膚的延展性，降低吻合口的張力。

討論

隱匿陰莖大多沒有明顯的臨床不適癥狀，對于部分型隱匿陰莖的兒童到成年后可能會自愈或改善，因此，隱匿陰莖的手術很多時候更像一種整形手術，對整形外科以及泌尿外科醫生來說，是一項獨特的挑戰。該病有眾多的手術方式可供選擇，盡管各種術式短期內均能取得滿意的效果，由于缺乏長期隨訪資料，遠期療效尚未明確，導致在最恰當的術式上難以達成共識。每一個醫生在原有傳統的手術方式進行的改良，都是經過長期的手術經驗積累及根據出現的術后并發癥進行的總結，各有各的優勢，如：有的對肥胖患兒的有一定療效，有的利于包皮狹窄環的去除，有的注重陰莖體的固定上預防回縮，有的充分利用陰莖或陰囊皮膚覆蓋缺損，有的利于淋巴回流減輕術后包皮水腫，有的術口隱蔽利于美觀，有的利于再次手術入路等，都是為了使患兒得到正確的治療和減少并發癥。無論哪一種術式，都有其優缺點，均無法達到完全滿意的矯正要求，隱匿陰莖的外科手術方式有待進一步的探索和完善。不管手術醫生選擇什么樣的手術方式，都是根據遇到的病例的個體化特征及臨床經驗來決定的，加之手術醫生具備充分的治療經驗來應對術中可能出現的各種情況時，術后的治療效果就不會讓人失望。隨著科技的不斷發展，我們相信人們將很快闡釋清楚隱匿陰莖的發病機理，從而為臨床治療提供幫助。

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[13]Sugita Y，Ueoka K，Tagkagi S，et al. A new technique of concealed penis repair. J Urol，2009，182（4 Suppl）：1751-1754.

作者簡介：陳家蓉（1983.03-），女，漢，廣西南寧人，研究生，職稱和研究方向：副主任醫師，小兒泌尿外科。