胸腔鏡直視下椎旁阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術術后鎮痛中的應用

柯品輝，林良青，吳清華，喻耀華

(莆田市第一醫院麻醉科，福建 莆田351100)

胸腔鏡手術作為肺癌微創手術最常見的一種術式，相較于傳統的開胸手術，具有手術切口小、全身反應輕、術后恢復快等優點，明顯減少患者術后呼吸困難、運動受限等不良癥狀的發生，近年來廣泛應用于臨床[1-2]。目前胸科手術的主流鎮痛模式為硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛[3]，而胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block, TPVB)是將局麻藥物緩慢注射到胸椎旁間隙，以阻滯胸脊神經及其分支和交感神經，從而產生同側軀體鎮痛的效果，是一種良好的胸外科手術術后鎮痛方法[4-5]。為提高患者的舒適度和安全性，本研究在肺葉切除后關閉胸腔前行TPVB，觀察TPVB聯合靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)相較于單獨使用PCIA是否能改善胸腔鏡手術患者的術后鎮痛效果。

1 病例與方法

1.1 病例

選擇2019年5月至12月本院收治的行胸腔鏡下肺葉切除術患者80例，年齡30～70歲，美國麻醉協會(ASA)分級Ⅱ-Ⅲ級。采用隨機數字表法分為椎旁阻滯組和對照組，每組40例。納入患者均無麻醉藥物過敏史，無慢性疼痛或長期使用阿片類藥物史；未見凝血功能異常，無嚴重心血管疾病。排除標準：對麻醉藥物過敏者；近期內使用止痛藥者；體重指數(BMI)≥35 kg/m2者；合并有穿刺部位感染、凝血功能障礙等神經阻滯禁忌證者。剔除標準：術中及術后出現嚴重并發癥者；不能配合視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組與處理

椎旁阻滯組關閉胸腔前由同一外科醫生在胸腔鏡直視下以術側T4-5和T8-9間隙的胸交感神經鏈外側1 cm為穿刺點，采用頭皮針經手術切口到達穿刺點，進針0.5 cm，回抽無血和腦脊液后緩慢注射0.5%鹽酸羅哌卡因10 mL，直視下可見胸膜隆起，并向頭尾擴散。對照組未做任何處置。所有患者采用PCIA，配方及設定：舒芬太尼3 μg/kg、帕洛諾司瓊0.25 mg加鹽水至150 mL，持續劑量3 mL/h，單次按壓劑量2 mL，間隔時間10 min，開始皮膚縫合時接PCIA泵。

1.3 麻醉方法

所有患者均應術前禁食固體食物8 h、禁飲清亮液體2 h，無任何術前用藥。患者入手術室后穿刺并建立外周靜脈通路。連接麻醉機監護儀，監測心電圖、無創血壓、心率、血氧飽和度及熵指數，利多卡因局麻后行橈動脈穿刺術并持續監測有創動脈壓。采用靜脈麻醉誘導，誘導前充分給氧去氮3 min，依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，靶控輸注丙泊酚2.5 μg/mL，當熵指數降至40～60時靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，輔助通氣，2 min后待肌肉松弛后行雙腔支氣管導管插管術，經纖維支氣管鏡定位后開始機械通氣。通氣模式設定為壓力控制容量保證，VT8 mL/kg，呼氣末正壓 5 cmH2O[6]。麻醉誘導完成后行右側頸內靜脈穿刺置管并開放該靜脈通路。術中麻醉維持：丙泊酚靶控輸注1.5～3.0 μg/mL，瑞芬太尼靶控輸注2.5～3.5 ng/mL，維持熵指數在40～60。間斷靜脈注射羅庫溴銨0.1 mg/kg，手術結束前15 min停用所有全麻藥。術中控制血壓、心率波動范圍在基礎值±20%之內，根據需要輸注林格氏液、羥乙基淀粉注射液，維持循環穩定，必要時使用阿托品、麻黃堿、去甲腎上腺素等心血管活性藥物。術畢自主呼吸恢復后靜注阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg以拮抗肌肉松弛殘留。

1.4 觀察指標

記錄術后2、4、8、12、24、48 h患者動態VAS評分，鎮痛泵按壓次數，鎮痛滿意例數，鎮痛補救例數，術后惡心嘔吐和頭暈等不良反應的發生情況。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 一般資料

入組患者均順利完成手術并全部納入統計。椎旁阻滯阻與對照組患者間的年齡、性別、體重指數、ASA分級以及吸煙史、高血壓、糖尿病及冠心病史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術后鎮痛效果比較

椎旁阻滯組患者在術后2 h和8 h動態VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 術后動態VAS評分

與對照組比較，椎旁阻滯組患者PCIA按壓次數明顯減少；需要補救的例數明顯降低；患者術后滿意例數增多，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表3。

2.3 不良反應

椎旁阻滯組患者術后惡心嘔吐和頭暈的發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)，見表4。

表4 不良反應發生情況

3 討論

胸外科手術患者術后存在中重度疼痛[7]，疼痛控制不充分可導致肺不張、支氣管痙攣和肺炎等并發癥[8]，嚴重影響患者術后康復和生存質量。研究表明，胸腔鏡下肺腫瘤切除術采用單純全身麻醉，術后急性疼痛發生率高，而阿片類藥物使用會導致術后惡心嘔吐和頭暈等不良反應明顯增多[9]，聯合區域阻滯技術可明顯減少上述不良事件的發生[10]。加速康復外科理念提倡在圍術期采取多模式鎮痛并減少阿片類藥物的使用，利于患者術后康復[11]。

TPVB不僅能減少圍術期阿片類藥物的用量，還具有鎮痛效果確切、并發癥少等優勢[2]，其常用的方法有超聲引導穿刺法和盲探穿刺法。但這兩種方法學習周期長，掌握難度大，并發癥的概率也高。本研究采用在肺葉切除后，由手術醫師在胸腔鏡直視下胸交感神經鏈旁開1 cm的肋間隙進針，經延長管將局麻藥緩慢注射到壁層胸膜下，以達到阻滯脊神經和交感神經的目的。本方法穿刺路徑較短、直觀、穿刺點易于辨認，并能實時觀察到局麻藥擴散的情況。

研究表明，TPVB可通過阻滯交感神經，緩解內臟神經痛或胸椎痛的方式，對減輕肺癌患者的手術應激反應，降低炎性因子水平與減少阿片類藥物用量具有積極作用[12]。本研究結果顯示，與對照組相比，椎旁阻滯組術后動態VAS評分、術后48 h內PCIA按壓次數及需要補救的例數都明顯降低，術后鎮痛滿意率明顯增加。椎旁阻滯組患者術后惡心嘔吐和頭暈的發生率也顯著降低，與祁羽鵬等[13]的研究結論一致。

本研究仍有幾點不足之處，如納入的病例較少，未與胸段硬膜外鎮痛、肋間神經阻滯及單點椎旁阻滯進行比較，其具體臨床應用效果仍需進一步多中心大樣本的研究。

綜上所述，為胸腔鏡下肺葉切除術患者實施胸腔鏡直視下多點椎旁阻滯能明顯緩解患者術后疼痛，減少術后鎮痛藥的使用，降低術后不良反應的發生率，有利于患者術后康復。