不同劑量低分子肝素聯合潑尼松對腎病綜合征患者腎功能和凝血指標的影響研究

劉芳，趙錦

1.山東省單縣東大醫院腎內科，山東單縣 274300；2.淄博市第一醫院腎內科，山東淄博 255200

腎病綜合征是常見的腎小球類疾病，在治療上有非常大的難度，不良反應也比較多。 患者經常處在高凝狀態，在腎臟內也存在著異常凝血，并且極其容易并發血栓[1-2]。 潑尼松是一種腎上腺皮質激素類藥物。具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用[3]。低分子量的肝素只能和抗凝血酶Ⅲ相結合，而不與血小板結合，不會抑制血小板的聚集和釋放，具有很強的抗凝效果，并且半衰期長，不良反應少，更適用于臨床治療，不同劑量的治療效果也有所區別[4-6]。所以，該文以該院2018年3月—2020年2月收治的120 例腎病綜合征患者為例，分別進行潑尼松常規治療和不同劑量低分子肝素聯合潑尼松治療，對比其治療效果以及相關指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院治療腎病綜合征的120 例患者作為研究對象，依據隨機分組法分為觀察組和對照組。 其中觀察組按照低分子肝素的使用劑量繼續將其分成3 組，各30 例，其中大劑量組男性為16 例，女性14 例；平均年齡（40.24±3.98）歲。 中劑量組男性15 例，女性15例；平均年齡（40.54±3.77）歲。小劑量組男性15 例，女性15 例；平均年齡（40.37±3.48）歲。 對照組患者共30例，其中男性17 例，女性13 例；平均年齡（41.09±3.25） 歲。 4 組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：患者及家屬均簽署知情同意書且自愿加入該次研究。經該院倫理委員會同意。 符合腎病綜合征臨床診斷標準。

1.2 方法

給予對照組患者口服潑尼松治療（國藥準字H23020385），指導患者按照體質量口服1 mg/kg，1次/d，治療8 周后將藥物劑量調整為5~10 mg/d。 觀察組患者在對照組的基礎上增加低分子肝素注射治療（國藥準字J20040026），具體方法如下：①小劑量組，給予患者低分子肝素鈣注射液3 075 U 進行皮下注射，每隔1 d 注射一次。 ②中劑量組，給予患者低分子肝素鈣注射液3 075 U 進行皮下注射，注射1 次/d。③大劑量組，給予患者低分子肝素鈣注射液3 075 U進行皮下注射，注射2 次/d。 觀察組患者持續治療8 周。

1.3 觀察指標

①4 組患者治療后腎功能對比，包括24 h 尿蛋白定量、血清蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）。②對比4 組患者治療效果，分為顯效、有效、無效。 顯效：患者的臨床癥基本消失，腎功能基本恢復；有效：患者的臨床癥狀有所緩解，腎功能有所好轉；無效：患者的臨床癥狀以及腎功能沒有好轉， 甚至更加嚴重。③對比4 組患者不良反應發生率， 包括靜脈血栓、皮下出血、消化道出血、皮疹。④治療后4 組患者凝血指標比較，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT )、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 22.0 統計學軟件處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者治療后腎功能對比

觀察組3 組患者治療后的腎功各項指標優于對照組， 其中大劑量組的腎功能指標明顯優于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 4 組患者治療后腎功能對比（±s）

表1 4 組患者治療后腎功能對比（±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組大劑量組（n=90）中劑量組（n=90）小劑量組（n=90）對照組（n=30）24 h 尿蛋白定量（g）ALB（g/L）(1.14±0.24)#(1.27±0.33)#(1.31±0.40)#1.81±0.69(36.12±5.03)#(35.94±6.11)#(33.29±4.59)#30.95±3.67 BUN（mmol/L） CREA（μmol/L）(7.04±0.41)#(7.10±0.64) #(7.19±0.58)#8.82±0.68(126.41±13.83)#(133.59±12.86)#(141.07±13.97)#199.65±13.89

2.2 4 組患者治療效果對比

觀察組3 組患者治療效果優于對照組，其中大劑量組的治療效果明顯優于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 4 組患者治療效果對比[n（%）]

2.3 4 組患者不良反應發生率對比

觀察組3 組患者不良反應發生率均低于對照組，其中大劑量組的治療效果明顯優于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 4 組患者不良反應發生率對比[n（%）]

2.4 4 組患者凝血指標對比

觀察組患者凝血指標優于對照組，其中大劑量組的凝血指標明顯優于其他組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 4 組患者凝血指標對比（±s）

表4 4 組患者凝血指標對比（±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L）觀察組大劑量組（n=90）中劑量組（n=90）小劑量組（n=90）對照組（n=30）（14.09±3.42）#（13.67±3.23）#（13.11±3.02）#11.67±2.49（32.59±2.19）#（31.18±2.43）#（30.31±3.24）#29.87±2.75（3.21±1.07）#（3.69±1.01）#（3.99±1.19）#4.54±1.50

3 討論

腎病綜合征是一種比較嚴重的泌尿系統疾病，經過長期反復治療，容易引起慢性腎功能衰竭。 因為腎病綜合征患者身體中的蛋白會通過尿液排出體外，導致患者出現蛋白大量流失的現象，繼發性高脂血癥也是比較嚴重的并發癥之一[7-8]。腎臟綜合征的患者其血液大部分處于高凝狀態，這是難治性腎病綜合征的一種病理狀態,這種狀態下，少量的促凝物可以使血管內出現凝血，形成血栓。 這是引起靜脈和動脈血栓發生的誘因，也是引起腎病綜合征的主要因素[9-10]。 腎病綜合征患者其腎小球基底膜的通透性增加，血漿蛋白大量的從尿中流失，導致患者出現低蛋白血癥。 血漿中的抗凝血酶II 也會通過尿液流失， 使血漿中抗凝血酶II 的濃度下降，引起血液的高凝狀態[11-12]。 臨床上單純使用糖皮質激素進行治療會使患者的凝血狀態進一步加重，誘發血栓的形成。 腎小球中的毛細血管出現微血栓，加速其疾病的發展，導致疾病出現無法緩解，蛋白尿持續出現，使疾病呈現出不斷惡化的狀態。 因此，抗凝治療是目前針對腎病治療的重要措施之一[13]。 低分子肝素是一種催化AT-Ⅲ發揮抗凝、抗栓作用，其相對分子質量為4 000~6 500。 低分子肝素的Xa 活性強于普通肝素， 其抗凝作用更加有效。經藥代動力學研究證實，低分子肝素可以調節腎血流動力學，使患者的高凝狀態得以緩解，保護腎小球的基底膜，減少蛋白流失，提高血漿白蛋白濃度[14-15]。

在該研究發現，當采用低分子肝素治療腎病綜合征時，觀察組采用大劑量進行治療，患者的并發癥發生率非常低，中劑量和小劑量的并發癥發生率也要低于單純使用潑尼松的對照組（P＜0.05）。 觀察組大劑量治療組在治療后患者24 h 尿蛋白定量（1.14±0.24）g與其他組相比呈現出明顯的改變，中劑量組以及小劑量組的24 h 尿蛋白定量改變也要優于對照組（P＜0.05），與白亞杰等[11]人對腎功能相關指標研究結果一致， 大劑量組治療后24 h 尿蛋白定量（0.81±0.29）g優于小劑量組（0.89±0.27）g。 4 組患者中，大劑量治療組的ALB 上升明顯優于其他3 組患者， CREA 的下降程度也要高于中、小劑量及對照組，大劑量治療組的BUN 的改善效果也要優于其他3 組（P＜0.05），與白亞杰等人關于腎功能研究結果一致，大劑量組治療后CREA（65.78±4.16）μmol/L 優于小劑量組（64.76±4.37）μmol/L，大劑量組治療后BUN（7.09±0.41）mmol/L 優于小劑量組（7.14±0.52）mmol/L。 結果提示，采用低分子肝素進行治療可顯著減少尿蛋白水平，減少了白蛋白從尿中的流失，增加血漿中白蛋白濃度，采用大劑量治療其腎功能的改善效果更加理想。 治療后4組患者凝血指標結果顯示， 大、 中、 小劑量組PT、APTT 的改善均優于對照組，其中大劑量組的改善效果更加明顯；大、中、小組治療后FIB 明顯減少，并且明顯優于對照組，且大劑量組FIB 低于中、小劑量組（P＜0.05），與李程程[16]對PT、APTT 的研究結果一致，觀察組治療后APTT （31.27 ±5.64）s 優于對照組（30.37±5.14）s，觀察組PT（14.82±2.02）s 優于對照組（14.33±1.98）s。 研究結果證實不同劑量的低分子肝素對腎病綜合征患者的高凝狀態都有一定的治療效果，其中大劑量的效果尤其明顯。

綜上所述，利用低分子肝素聯合潑尼松治療腎病綜合征，對于患者的腎功能以及凝血指標均有不同程度的治療效果， 其中大劑量的使用其效果更加理想，能夠有效改善高血凝狀態。