ISR 和開放手術在低位直腸癌患者中的療效及保肛可能性研究

朱小可，劉金雨

鄆城縣人民醫院普外科，山東鄆城 274700

低位直腸癌是指距離肛緣8 cm 的直腸癌， 其中包括超低位直腸癌，是距離肛緣5 cm 以下的直腸癌。病因包括遺傳、直腸慢性炎癥、飲食與致癌物質等。低位直腸癌的檢查有指診、 直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查、CT、MRI、 腔內B 超治療原則包括腹會陰聯合切除術（APR）、腹腔鏡下直腸癌根治保肛術。 開腹RIS 術出血量大，切口會相對較長，會導致腹壁的各層肌肉損傷和創傷，進行縫合以后，肌肉的活動和牽拉均會導致腹壁的切口劇烈的不適或疼痛，不利于低位直腸癌患者術后更好的恢復[1-2]。而ISR 和開放手術切口相對較小，對腹腔肌肉損傷較小，能夠根治低位直腸癌同時達到保留肛門功能的目的，可以促進患者病情的恢復[3-5]。 因此，該文選取2019年8月—2020年4月該院低位直腸癌患者80 例作為研究對象， 探討ISR 和開放手術在低位直腸癌患者中的療效及保肛可能性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院低位直腸癌患者80 例作為研究對象，按隨機數表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組40 例，男25 例，女15 例；年齡58～75 歲，平均（66.2±4.5）歲。 對照組40 例，其中男26 例，女14 例，年齡62～71 歲，平均（66.50±3.2）歲。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經醫院倫理委員會審核批準且患者均簽署知情同意書。

納入標準：指診、直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查、CT、MRI、腔內B 超檢查后確診為低位直腸癌患者[6-7]；腫瘤距肛門邊緣5 cm 內患者； 低位直腸癌患者未出現病變；

排除標準：腫瘤距肛門邊緣5 cm 外患者；腫瘤的分化程度差，已經有局部轉移或浸潤患者；肛門括約肌狀況差的患者[8-9]。

1.2 方法

對照組：采用開腹ISR 治療。 ①氣管插管靜脈復合麻醉完成后，取頭低腳高的截石位，分別置胃管、尿管，常規消毒腹部手術區和會陰部皮膚，鋪巾，一般在術者在左側，第一助手在右側，第二助手在患者兩腿之間；②切開探查，一般取恥骨至臍部下腹部正中切口或者是旁正中切口或經腹直肌切口，根據術中具體情況可以向上延長， 切開后按照由遠及近的原則探查，重點探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動脈根部、腹主動脈，最后輕輕探查腫瘤；③乙狀結腸游離，探查完畢后，用腹腔自動拉鉤牽開腹腔，用濕紗布墊把小腸牽上右上腹部，助手向右向前牽拉乙狀結腸，電刀切開乙狀結腸系膜和側腹膜的先天粘連之后，切開筋膜白線， 向盆腔切開直腸左側后腹膜至腹膜反折附近，進一步把乙狀結腸向右向前拉； ④上述操作完畢后，預斷處切斷直腸，手工縫合完成結腸肛管吻合。

觀察組：采用ISR 和開放手術。 ISR 和開放手術是切除直腸肛管的內括約肌，保留直腸外括約肌和周圍組織。主要用于低位沒有浸潤出肛門內括約肌的直腸癌、 低度惡性直腸腫瘤和直腸良性腫瘤的保肛治療。手術時，患者仰臥，取截石位，切開皮膚皮下組織，找到內外括約肌間隙，在內外括約肌間隙，左向近側剝離，最終實現腫瘤的根治性切除。

1.3 觀察指標

①手術指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、正常飲食時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目、遠切緣長度[10]；②治療預后及排便緊迫感、排便困難發生率。 記錄兩組治療后排便緊迫感率、排便困難率、環周切緣陽性率、局部復發率、遠處轉移率、病死率[11]；③肛門功能指標。包括排便頻率、Wexner 評分，Wexner 評分越高便秘程度越嚴重[12]。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、正常飲食時間、術后住院時間及遠切緣長度均低于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值手術時間(min)224.81±36.52 186.32±56.83 11.325＜0.001術中出血量(mL)256.81±146.42 157.82±88.61 10.003＜0.001肛門排氣時間(d)正常飲食時間(d)術后住院時間(d)淋巴結清掃數目(枚) 遠切緣長度（cm）3.82±1.41 2.91±0.93 9.993＜0.001 7.71±1.62 6.82±1.33 10.011＜0.001 9.52±1.83 7.93±1.24 9.913＜0.001 14.82±3.31 16.33±6.92 7.357＜0.001 1.55±0.64 1.12±0.43 6.089＜0.001

2.2 兩組患者治療預后及排便緊迫感、排便困難發生率比較

觀察組排便緊迫感率、排便困難率、環周切緣陽性率、局部復發率、遠處轉移率、病死率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療預后及排便緊迫感、排便困難發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者排便頻率、肛門功能指標評分比較

觀察組患者排便頻率高于對照組；Wexner 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

組別排便頻率(次/d) Wexner 評分（分）對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值4.52±1.94 5.86±2.19 8.665＜0.001 10.46±2.97 9.71±2.42 8.097＜0.001

3 討論

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。 直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷，但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發率高[13]。對于距肛門2～5 cm、病理分化好、局限型直腸癌（T2 之內），可采用ISR 手術。據研究表明，ISR 手術也具有一些不足之處，ISR 手術可以防治吻合口瘺，常規做保護性回腸造口，但由于吻合口的近端結腸有向盆腔回縮的趨勢，可能導致吻合口崩開而發生吻合口瘺[14-15]。一旦發生吻合口瘺，結果會具有一定的危害性，會使造口不能還納，造成永久性貼造口袋。目前對ISR 術進行了改良， 改良后的ISR 術切除范圍與ISR一致，但改良后的ISR 術有較大的游離范圍，不僅游離乙狀結腸和直腸， 還游離了結腸脾曲或者左半結腸，可以將吻合口瘺發生的可能性降到最低限度。 而在該文中ISR 和開放手術在低位直腸癌有較好的應用效果，對于ISR 術中的不足之處有一定的解決方法。

近年來，ISR 和開放手術在低位直腸癌患者中得到應用，且效果理想[16]。 該研究中，觀察組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、正常飲食時間、術后住院時間均低于對照組(P＜0.05),說明ISR 和開放手術具有一定的優勢， 對術后恢復起到了積極的意義；觀察組淋巴結清掃數目（16.33±6.92）枚高于對照組（P＜0.001），局部復發率為2.50%、遠處轉移率0.00%、病死率2.50%均低于對照組（P＜0.05）， 遠切緣長度（1.12±0.43）cm 少于對照組(P＜0.05)，說明ISR 和開放手術具有一定的安全性和可靠性，有利于降低局部復發和轉移等狀況。 金建云[17]以低位直腸癌患者86 例作為對象， 隨機數表法分組， 分別采用開腹手術與ISR 手術治療，結果表明ISR 手術患者局部復發率為0.00%、遠處轉移率0.00%、病死率為1.89%高于開腹手術患者局部復發率為13.25%、遠處轉移率5.85%、病死率為10.59%，與該研究結果相符，說明ISR 手術能獲得良好的預后。

綜上所述，ISR 和開放手術在低位直腸癌患者中有較好的臨床效果，有利于促進患者病情恢復，對于保肛具有一定可行性，值得被推廣應用。