氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療急性腦梗死患者的療效探討

馬素霞，尚少紅

首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院急診科，北京 100043

作為臨床較為嚴重的急性重癥，腦梗死主要指的是腦部出現血供障礙癥狀，因為多種因素引發缺氧性壞死、局部缺血以及有關神經功能缺損的綜合征。 作為腦卒中當中最為常見的一種癥狀，急性腦梗死具有高發病率、高致殘率、高復發率等特征。根據臨床研究可知，急性腦梗死患者發病階段，血小板活化成型就成為主要的生理病理進程，能否進行有效的抗血小板治療，關系到臨床治療效果[1]。阿司匹林作為臨床治療急性腦梗死的常用藥物，盡管能夠在一定程度上改善患者的臨床癥狀，在整體療效不夠理想，抗血小板治療效果不佳。 隨著相關研究的持續深入，聯合用藥雙重抗血小板治療越來越受到臨床的認可[2]。因此，該研究選擇該院2017年12月—2019年12月期間收治的68 例急性腦梗死患者作為研究對象， 系統闡述了氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療急性腦梗死的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的68 例急性腦梗死患者，采用數字單雙號模式將患者分為兩組，包括對照組（單用阿司匹林）與觀察組（阿司匹林聯合氯吡格雷），每組34 例。對照組男21 例，女13 例；年齡45~76 歲，平均年齡（56.4±8.2）歲；NIHSS 評分（3.5±1.2）分。觀察組男22 例，女12 例；年齡44~76 歲，平均年齡（56.2±8.1）歲；NIHSS 評分（3.6±1.1）分。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所有方案均通過倫理審查。

納入標準：①完全滿足《腦梗死》當中急性腦梗死對應的診斷標準；②通過磁共振成像與CT 進行診斷后確診；③患者首發住院，通過檢查確定其存在神經功能缺損現象，NIHSS 評分≤3 分；④家屬完全知情，同時簽署對應的知情同意書。 排除標準：①存在肝腎功能障礙嚴重的患者； ②存在意識障礙癥狀的患者；③存在凝血功能異常癥狀的患者；④血壓控制困難的高血壓患者；⑤在入院以前已經接受過溶栓治療或者抗凝劑治療的患者。

1.2 方法

對于對照組患者，單用阿司匹林治療，先給予基礎治療方案，包括維持電解質平衡、維持酸堿平衡、改善腦部代謝以及甘露醇脫水等， 阿司匹林（H13023716）第1 次用藥為300 mg/d，口服，同時根據患者臨床癥狀進行適當減少，降低為100 mg/d。 對于觀察組，在進行基礎治療的同時，給予氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療，阿司匹林用藥方案劑量與對照組完全相同， 同時給予氯吡格雷（H20120035），75 mg/d，口服。對照組與觀察組均進行為期3 周的系統治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者血液流變學指標、神經功能缺損評分（NIHSS）、日常生活能力評分（ADL）、臨床療效、不良反應情況。 血液流變學指標涉及全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原，主要是在空腹情況下抽取靜脈血（3 mL）， 進行6 min 的離心處理， 將其儲存在20℃的環境中，然后實施血液流變學檢查[3]。 對于神經功能缺損評分選擇NIHSS 進行判斷，分數范圍在0~42分之間，分數越高，表示患者神經缺損情況越嚴重[4]。日常生活能力量表（ADL）分別針對進食、大小便控制等，共計四個項目實施評價，得分越高，表示患者生活能力越理想。 臨床療效有關標準[5]，具體內容如下：治愈為神經功能缺損評分的降低幅度達到91%以上；顯效為神經功能缺損評分的降低幅度在46%~90%之間； 有效為神經功能缺損評分的降低幅度在18%~45%之間； 無效為神經功能缺損評分的降低幅度在17%以下，臨床癥狀基本沒有變化。 此外，統計并記錄兩組患者治療過程中發生的不良反應情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血液流變學指標對比

治療前，兩組全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原在對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者血液流變學指標對比（±s）

表1 兩組患者血液流變學指標對比（±s）

組別對照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值全血低切黏度（mPa·s）治療前 治療后血漿黏度（mPa·s）治療前 治療后13.27±1.65 13.23±1.75 0.970＞0.05 11.45±1.83 8.97±1.71 5.774＜0.01 1.88±0.23 1.86±0.25 0.343＞0.05 1.62±0.36 1.27±0.31 4.296＜0.01纖維蛋白原（g/L）治療前 治療后0.25±0.09 0.24±0.08 0.484＞0.05 0.16±0.02 0.08±0.02 16.492＜0.01

2.2 兩組患者神經功能缺損與日常生活能力評分對比

治療前， 對照組與觀察組NIHSS 評分分別為（13.5±2.1）分、（13.7±2.2）分，ADL 評分分別為（42.6±8.5）分、（42.5±8.4）分，組間差異無統計學意義（t=0.383、0.105，P＞0.05）； 治療后， 對照組與觀察組NIHSS 評分分別為（6.9±3.5）分、（4.3±2.5）分，ADL 評分分別為（54.9±8.3）分、（65.5±8.9）分，組間差異有統計學意義（t=3.525、6.184，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效對比

對照組總有效率為67.65%（23/34）， 當中治愈6例，顯效9 例，有效8 例，無效11 例；觀察組總有效率為91.18%（31/34），當中治愈14 例，顯效11 例，有效6 例，無效3 例，組間差異有統計學意義（χ2=5.757，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應發生率對比

對照組不良反應發生率17.65%（6/34），輕微干咳2 例，皮膚發紅1 例，血尿1 例，血便2 例；觀察組不良反應發生率20.59%（7/34），輕微干咳1 例，皮膚發紅1 例，血尿2 例，血便3 例。組間差異無統計學意義（χ2=0.095，P＞0.05）。

3 討論

當前快節奏的生活模式，大眾飲食習慣、生活習慣的不斷變化，動脈粥樣硬化發病率持續增長，已經成為中老年群體當中較為常見的病癥。在動脈粥樣硬化癥狀的影響下， 往往會導致血管管腔狹窄問題，血流供應也會在這個過程中受到制約。倘若粥樣硬化發生在腦血管位置，則會導致腦梗死癥狀的發生，而對于急性腦梗死患者而言，其本身具有高致殘率、高復發率等特征， 同時腦梗死患者往往合并諸多病癥，包括高血脂、高血壓等，正是因為上述并發疾病的存在，使得患者罹患腦梗死的概率進一步增高。不僅嚴重影響患者生活質量，同時也會導致患者生命安全面臨巨大的威脅[6]。 急性腦梗死發病之后對患者產生的所有損傷都是不可逆的，發病時患者腦部局部的供血供氧不足會致使腦組織發生一定程度的壞死，壞死一旦產生， 受損的腦部神經就將很難恢復到之前的狀態，加之氧自由基的升高、血小板聚集活化、腦組織出現水腫等一系列連鎖反應，都會對受損的腦部組織進行二次傷害，病情也會不斷加重，能否及時改善患者臨床癥狀，關系到患者最終預后情況。

阿司匹林能夠針對血小板聚集進行有效地抑制，其主要是針對血小板膜與血栓素的分泌與組織進行破壞， 使得血栓素與前列腺素的比例得以不斷提升，從而有效降低絲氨酸乙酰化的活性，避免在這個過程中大量產生血栓素，最終針對血小板聚集進行全面的抑制[7]。而對于急性腦梗死患者來說，阿司匹林還能夠在一定程度上抑制生長因子活躍、 抑制自由基活躍、抵抗炎癥產生，對病情發展抑制的意義重大。 但從臨床治療方案來看，阿司匹林抗血小板治療是臨床常用方案，其能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀，但遠期療效不夠理想。

有研究提出，慢性炎癥性疾病——動脈粥樣硬化所生產的C-反應蛋白（CRP）屬于肝臟合成的急性時相反應蛋白，在患者動脈粥樣硬化產生、發展進程中影響巨大，斑塊內部生成的炎性反應會促成動脈血栓的生成。 而氯吡格雷作為臨床抗血小板常用藥物，其可以全面改善急性腦梗死患者存在的血液流變學，并且能夠全面限制血小板聚集情況[8]。 從氯吡格雷藥學分析來看，其作為活性代謝產物，能夠與患者血小板膜表面物質實施有效結合，以此來針對血小板聚集進行有效抑制[9]。相較于單用阿司匹林來說，氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療方案能夠針對患者炎性反應因子進行有效控制，并且在促進纖維蛋白原不斷降低進程中， 還能夠針對炎性反應進行持續抑制，最終有效改善患者腦缺損性損傷癥狀，鞏固臨床抗血小板治療效果。 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》指出：對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS 評分≤3 分)，在發病24 h 內盡早啟動雙重抗血小板治療，并維持21 d[10]。 有益于降低90 d 內的卒中復發風險，但應密切觀察出血風險。 該研究所提出的氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療方案正是基于上述研究提出，上述方案全面發揮了兩種藥物的優勢，在全面改善患者臨床癥狀的同時，有效鞏固了抑制炎性反應、抑制血小板聚集的功能。 張洪[11]將160 例腦梗死患者分為對照組（阿司匹林） 與治療組（阿司匹林+氯吡格雷）， 最終結果治療組全血低切黏度（8.28±1.93）mPa·s、血漿黏度（1.56±0.11）mPa·s、纖維蛋白原（0.025±0.022）g/L 明顯優于對照組的全血低切黏度（9.22±1.52）mPa·s、血漿黏度（1.81±0.09）mPa·s、纖維蛋白原（0.231±0.023）g/L。 趙蕗[12]將60 例急性腦梗死患者分為兩組，對照組單用阿司匹林，觀察組給予阿司匹林、氯吡格雷聯合用藥，分別對比分析了阿司匹林、氯吡格雷聯合治療腦梗死的臨床效果，最終觀察組治療總有效率達到了90.00%， 優于對照組的66.67%，觀察組NIHSS 評分為（7.6±2.3）分，優于對照組的（16.5±5.2）分，觀察組的ADL 評分為（82.4±4.5）分，優于對照組的（75.4±4.9）分。 該研究治療后，觀察組的全血低切黏度為（8.97±1.71）mPa·s、血漿黏度為（1.27±0.31）mPa·s、纖維蛋白原為（0.08±0.02）g/L，對照組的全血低切黏度為（11.45±1.83）mPa·s、血漿黏度為（1.62±0.36）mPa·s、纖維蛋白原為（0.16±0.02）g/L，觀察組更為理想，與張洪研究一致。 趙蕗研究中觀察組有2 例（6.67%）患者出現惡心、嘔吐癥狀，對照組有3 例（10.00%）患者出現不良反應，未進行治療患者不良反應癥狀均自行緩解，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），最終結果充分證明阿司匹林、 氯吡格雷聯合用藥方案的臨床療效更高，患者腦功能、肢體功能、生活能力恢復情況更為理想。

該組研究數據當中，采用氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療方案的觀察組， 其在全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、神經功能缺損與日常生活能力方面改善情況理想，同時臨床治療有效率達到了91.18%（31/34）， 均明顯優于傳統阿司匹林抗血小板治療方案的對照組，充分證明了氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療方案的優勢。 與此同時，兩組患者在不良反應發生率方面對比差異無統計學意義（P＞0.05）， 證明氯吡格雷的聯合用藥并不會導致不良反應發生率的增加，臨床用藥具有理想的安全性。 從該文研究數據結論來看，與上述研究結論完全一致。

綜上所述，對于急性腦梗死患者來說，氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板治療方案要遠遠優于傳統單用阿司匹林抗血小板方案， 患者全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、神經功能缺損與日常生活能力均能夠得以有效改善，且聯合用藥方案不會引發嚴重不良反應， 其能夠有效兼顧臨床療效與安全性，值得臨床推廣。