腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎手術(shù)時機及術(shù)中技巧探討

何龍光，陳欽壽，李大生，黎福良，黃軍偉

廣東省高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州 525232

在外科急腹癥中，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是很常見的疾病，且該病情發(fā)展快、發(fā)作劇烈，患者會感受到腹部劇烈疼痛，這一情況會嚴重影響患者生活、工作。一旦治療不及時，會引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至會威脅患者生命安全[1]。基于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在治療該疾病時，多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），LC 具有恢復(fù)快、出血量少、手術(shù)創(chuàng)口小等優(yōu)點，值得在臨床中使用[2]。 但患者多為老年人，在患有膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的同時，還患有一些基礎(chǔ)類疾病，且手術(shù)位置特殊，會增加患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。經(jīng)過分析可以發(fā)現(xiàn)[4]，患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，一般是由膽囊粘連造成的，根本原因是膽囊局部充血。為此，在開展LC 手術(shù)時，要把握好手術(shù)時機，并重視術(shù)中技巧。 該研究選取2019年1月—2020年5月該院收治的70 例患者為研究對象，將探討LC 的科學應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究將70 例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者隨機分為兩組，一組為早期組35 例，男20 例，女15 例；年齡22~71 歲，平均（43.50±14.58）歲。 另一組為擇期組35 例， 男18 例， 女17 例；年齡25~75 歲， 平均（41.12±13.46）歲。納入標準：經(jīng)過CT、血常規(guī)、B 超等檢查確診為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，且擁有自主表達能力，同時無嚴重精神類疾病；所選病例均通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。排除標準：患急性胰腺炎疾病；臨床治療資料不全；肝、腎等器官功能嚴重障礙。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在入院后，全部接受常規(guī)檢查，由同一醫(yī)療組實施手術(shù)治療。 擇期組患者予以抗炎補液治療，直到病情好轉(zhuǎn)后，再接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 早期組直接實施LC。 ①在氣管內(nèi)麻醉狀態(tài)下，采用 “四孔法” 行LC 操作。 ②在手術(shù)過程中，要仔細探查膽囊情況，比如粘連度、炎癥、周邊結(jié)構(gòu)等，成功顯露膽囊三角區(qū)，并辨別膽囊管、 膽總管、 膽囊動脈等。 ③先使用Hemolock 夾或吸收夾，夾閉膽囊動脈，夾閉后切斷膽囊管， 自膽囊床中剝離膽囊。 ④結(jié)合術(shù)中情況，在Winslow 孔挑選合適的地方，以放置引流管。若術(shù)中解剖不清，或難以顯露，或大出血等因素，無法于腹腔鏡下行膽囊切除，則在右側(cè)肋下作斜切口，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以逆行或順行的方式切除膽囊。 ⑤在手術(shù)結(jié)束后，予以抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察手術(shù)指標：術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量4 項指標，計算均值并對比；觀察術(shù)后并發(fā)癥情況：膽汁漏、膽管損傷、切口感染、切口出血4 項指標，計算并發(fā)癥發(fā)生率，并開展組間比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，早期組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，擇期組并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，早期組并發(fā)癥發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.2 兩組患者手術(shù)指標比較

對比兩組手術(shù)指標，涉及手術(shù)時間、術(shù)后排氣、術(shù)后住院時間以及術(shù)中出血量， 早期組各項指標較佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組患者各項手術(shù)指標比較（±s）

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后排氣時間(h)術(shù)后住院時間(d)早期組(n=35)擇期組(n=35)t 值P 值32.54±15.02 95.56±26.05 12.399 0.001 42.54±19.32 78.54±20.42 7.576 0.001 19.24±4.82 28.92±3.32 9.785 0.001 4.94±2.42 6.98±3.02 3.119 0.003

3 討論

分析患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的原因，多由膽囊結(jié)石堵塞膽囊管造成， 此時膽囊無法排出膽汁，同時容易感染細菌，會引發(fā)急性炎癥[5]。 在治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎時，首先選擇LC 的方式，但是手術(shù)時機、術(shù)中技巧沒有明確的統(tǒng)一標準，因此為進一步優(yōu)化治療效果有必要進行深入研究。

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)時機

經(jīng)過分析可以發(fā)現(xiàn)[6]，一旦患者膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)病時間少于72 h， 其膽囊局部粘連較松，容易顯露、分離膽囊三角區(qū)。為此，在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)病早期開展LC，手術(shù)效果比較好。而在傳統(tǒng)觀點中，一般會采取保守治療，直到患者炎癥反應(yīng)得以緩解，再選擇合適的時間予以手術(shù)治療。 但是一般疾病發(fā)作超過72 h，其局部水腫嚴重，會增加解剖膽囊三角區(qū)的難度，降低治療效果。但是在實際手術(shù)中，要考慮到患者的個體差異，并結(jié)合醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院條件等，選擇合適的手術(shù)時機。具體而言，若患者腹痛程度不穩(wěn)定、結(jié)石嵌頓較輕、病程進展慢，且存在腹膜刺激、發(fā)熱等體征時，保守治療效果不太理想，出于緩解患者痛苦的考慮，需盡早開展手術(shù)，還可以降低患者經(jīng)濟負擔；若患者年齡較大且感受到持續(xù)劇烈的疼痛或者患有動脈硬化，并表現(xiàn)出腹膜刺激明顯、寒戰(zhàn)高熱等體征時，一旦B 超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊頸部出現(xiàn)結(jié)石嵌頓或者體現(xiàn)為壞疽型、化膿型時，首先要做好術(shù)前準備，并開展早期手術(shù)治療，以預(yù)防膽囊血運障礙，這是保守治療不能解決的問題，而且時間過長會造成膽囊感染細菌、壞疽甚至穿孔，進而威脅患者生命安全[7]。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中技巧

在治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎時，可采用4 種手術(shù)方式：①膽囊切除術(shù)；②膽囊黏膜剔除術(shù)；③膽囊造瘺術(shù)；④腹腔鏡膽囊切除術(shù)[8]。對一般的膽囊炎患者來講，可以使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而且這一手術(shù)方式具有恢復(fù)快、損傷小、解剖結(jié)構(gòu)直觀等優(yōu)點[9]。 若患者膽囊三角粘連嚴重，可以逆行膽囊切除術(shù)，可有效保護膽道周圍組織。 如果患者伴有總膽管探查指征，在接受膽囊切除術(shù)的同時，也需展開膽道探查T 管引流術(shù)。同時，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中，需注意一些手術(shù)細節(jié)，比如 “三孔法”“四孔法” 的選擇；在手術(shù)中，檢查仔細，認真辨別膽囊管、膽總管、膽囊動脈等；在使用Hemolock 夾時，需遵循先膽囊動脈、再膽囊管的順序；在放置引流管前，需選擇合適的位置；手術(shù)結(jié)束后，需重視抗感染治療[10-11]。 該次研究結(jié)果顯示，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況， 早期組并發(fā)癥發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 早期組術(shù)中出血量（32.54±15.02）mL、手術(shù)時間（42.54±19.32）min、術(shù)后排氣時間（19.24±4.82）h、術(shù)后住院時間（4.94±2.42）d均優(yōu)于擇期組（P＜0.05）。 這與姜意志[12]學者在相關(guān)研究中得出，早期給予手術(shù)治療，其手術(shù)時間（41.62±18.62）min、排氣時間（18.96±5.02）h、住院時間（5.02±2.32）d 均優(yōu)于擇期，與該文所得結(jié)果相近，說明在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，一般需在患者發(fā)病72 h 內(nèi)開展， 一旦超過這一時間會增加手術(shù)難度。

綜上所述，在應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者時， 要充分利用最佳治療時間，即患者發(fā)病72 h 內(nèi)，一旦超過這一時間，會增加手術(shù)難度。 同時醫(yī)生需具備專業(yè)技術(shù)，以確保治療效果。