妊娠合并子宮脫垂臨床分析

張 婷，王亞琴

（1.西安醫(yī)學(xué)院研究生院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710068）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底支持結(jié)構(gòu)損傷或者功能缺陷導(dǎo)致的一種疾病，包括陰道前后壁膨出以及子宮或陰道穹窿的脫垂[1]。其中子宮脫垂是子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外，常見于老年人，而育齡期婦女可出現(xiàn)妊娠合并子宮脫垂，較少見，其發(fā)病率為1/15000～1/10000[2，3]，常引起反復(fù)流產(chǎn)、局部潰瘍、宮頸血腫、早產(chǎn)、胎膜早破、急性尿儲(chǔ)留、膀胱炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的心理、生活質(zhì)量以及妊娠結(jié)局。目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道。本研究現(xiàn)對(duì)我院2010 年1 月-2020 年1 月收治的6 例妊娠合并子宮脫垂患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在為提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，積極預(yù)防，及時(shí)診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科病院2010年1 月-2020 年1 月收治的妊娠合并子宮脫垂患者共6 例，年齡24～37 歲，平均年齡（27.80±10.70）歲。子宮脫垂Ⅰ度者3 例，其中2 例輕度，1 例重度；Ⅱ度脫垂者2 例，輕重度各1 例；Ⅲ度輕型1 例。順產(chǎn)3 例，剖宮產(chǎn)2 例，失訪1 例。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、孕周、既往人流病史、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)病史、既往子宮脫垂病史，治療方法、妊娠結(jié)局及預(yù)后并進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析患者臨床資料，計(jì)量資料使用（）表示，計(jì)數(shù)資料以（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析 35 歲以上者2 例，35 歲以下者4 例；14 周內(nèi)妊娠合并脫垂者2 例，28 周以上者4 例；其中既往有人流病史者4 人（66.67%），順產(chǎn)病史者4 人（66.67%）。1 例為先天性子宮脫垂，均無剖宮產(chǎn)史。其中3 例發(fā)生在上廁所時(shí)，見表1。

表1 一般資料分析

2.2 治療情況及預(yù)后 6 例均有不同程度的陰道腫物脫出感，其中合并宮頸前后唇血腫、胎膜早破、先兆流產(chǎn)、并發(fā)膀胱炎各1 例，先兆早產(chǎn)3 例，早產(chǎn)2 例；3 例Ⅰ度脫垂者給予臀高位臥床休息、練習(xí)縮肛運(yùn)動(dòng)、避免重體力勞動(dòng)、保持大便通暢等治療后可自行還納。1 例Ⅱ度重型給予脫出物鹽水紗布包裹保護(hù)等治療還納后在剖宮產(chǎn)同時(shí)行雙側(cè)圓韌帶縮短術(shù)，2例給予子宮托治療。同時(shí)治療相關(guān)并發(fā)癥，最終3 例順產(chǎn)，2 例剖宮產(chǎn)，1 例失訪，新生兒結(jié)果均良好，見表2。

表2 治療情況及預(yù)后

3 討論

子宮脫垂見于老年人，而妊娠期子宮脫垂包括孕前已經(jīng)發(fā)生的及孕期新發(fā)的子宮脫垂。引起子宮脫垂的病因較多。本研究中既往有人流及分娩病史者分別占66.67%，提示既往人流病史及經(jīng)陰道分娩史可能是子宮脫垂的高危因素。何芷若的研究指出子宮脫垂的發(fā)病可能與陰道分娩次數(shù)、≥Ⅱ度會(huì)陰裂傷史相關(guān)[4]。其機(jī)制可能是分娩時(shí)由于胎兒先露部位的直接壓力和母體壓力的影響，盆底組織延長。其次，由于神經(jīng)損傷或直接肌肉損傷引起盆底功能減退，從而導(dǎo)致泌尿生殖道裂孔以及盆底肌肉和神經(jīng)的功能、解剖改變[5]。而人流時(shí)多次宮腔操作牽拉等可能是引起子宮脫垂的原因，這有待于進(jìn)一步研究。本研究中6 例患者均無剖宮產(chǎn)病史，有報(bào)道顯示指出剖宮產(chǎn)可能是其保護(hù)因素。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生妊娠期子宮脫垂的時(shí)間為14 周左右、33周以后，其原因是妊娠14 周后，隨著子宮的增大，宮體進(jìn)入腹腔，宮頸隨之上升，宮頸脫垂的程度可緩解。妊娠期發(fā)生脫垂可能是由于妊娠期生理變化導(dǎo)致盆腔器官支持減弱引起。

本研究中3 例患者上廁所后出現(xiàn)陰道腫塊而被發(fā)現(xiàn)，孕期容易發(fā)生便秘尤其是孕晚期子宮對(duì)直腸的壓迫引起，故在孕期要注意大便通暢，可適當(dāng)給予潤腸通便藥，如乳果糖、小麥纖維素等。患者1 為先天性子宮脫垂患者，多次自然流產(chǎn)病史。有研究指出持續(xù)性子宮脫垂可能引起慢性宮頸炎，殘留在宮頸附近的精液減少可致不孕。該患者行腹腔鏡子宮懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)，給予子宮托治療后懷孕，孕期繼續(xù)使用子宮托治療至懷孕6 個(gè)月自行取出，至分娩前未出現(xiàn)子宮脫垂，于孕38+2周剖宮產(chǎn)一活嬰，現(xiàn)體健。ACOG2017 年的指南中明確提出子宮托應(yīng)像手術(shù)一樣成為一種可供選擇的保守治療方式，對(duì)于有癥狀且有生育要求的脫垂患者可考慮子宮托治療[6]。患者1 在孕前使用子宮托治療后成功受孕，孕期持續(xù)使用直至順利分娩，也說明妊娠期子宮脫垂患者使用子宮托的方法是可行的。子宮托具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，在手術(shù)失敗后可再次嘗試使用，但須注意陰道分泌物增多、異味、陰道粘膜糜爛、尿潴留、瘺等常見并發(fā)癥[2]，同時(shí)要選擇合適的子宮托，并且定時(shí)清潔。本文報(bào)道的這兩例患者均未出現(xiàn)類似并發(fā)癥。患者3 因陰道出血發(fā)現(xiàn)子宮脫垂，建議臥床休息、注意會(huì)陰清潔，復(fù)位后給予子宮托治療至孕38+2周自娩一活嬰。患者4 孕33 周發(fā)生胎膜早破、宮頸兩處血腫同時(shí)脫出陰道，給予碘伏消毒及50%硫酸鎂濕熱敷，促胎肺成熟、臀高位、絕對(duì)臥床休息后好轉(zhuǎn)，因?qū)m頸不能足夠的擴(kuò)張易引起宮頸裂傷和宮頸性難產(chǎn)[2]，予還納腫塊后剖宮產(chǎn)終止妊娠。患者5 出現(xiàn)急性尿潴留合并膀胱炎，給予Trendelenburg 體位臥床休息后脫垂的子宮可復(fù)位、予留置導(dǎo)尿，根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗感染治療1 周正癥狀好轉(zhuǎn)，后多次復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，導(dǎo)尿管至孕16 周后取出后未再出現(xiàn)尿潴留。國內(nèi)外個(gè)案報(bào)道中不乏有合并尿潴留者，其原因可能是膀胱與子宮的位置發(fā)生改變及增大的子宮壓迫甚至發(fā)生嵌頓引起[7，8]。孕期腎臟負(fù)擔(dān)的增加及激素改變可引起輸尿管蠕動(dòng)減弱擴(kuò)張以及右旋子宮的壓迫，易發(fā)生泌尿系積水及感染，其中急性膀胱炎的發(fā)生率為1%～4%[9]，子宮脫垂是否增加孕期泌尿系感染的幾率，目前尚無相關(guān)研究。

妊娠期子宮脫垂治療有保守治療、腹腔鏡手術(shù)治療[10，11]，其中子宮托治療是一個(gè)值得推薦的保守治療方式，同時(shí)應(yīng)該積極治療相關(guān)并發(fā)癥，盡可能的延長孕周。只有在保守治療失敗時(shí)可考慮在妊娠早期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療[12]。對(duì)于分娩方式的選擇，經(jīng)陰道分娩是可行的，本研究有3 例患者均經(jīng)陰道分娩，預(yù)后良好。但應(yīng)該適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征，試產(chǎn)前做好緊急剖宮產(chǎn)的應(yīng)急預(yù)案，試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常等難產(chǎn)情況時(shí)，立即行緊急剖宮產(chǎn)。

在整個(gè)孕期應(yīng)進(jìn)行保守治療盡可能延長孕周。對(duì)分娩方式的選擇可根據(jù)脫垂的嚴(yán)重程度、胎齡、胎次及患者的意愿而定[13，14]。產(chǎn)后需避免過早體力活動(dòng)，產(chǎn)后42 天門診復(fù)查時(shí)可對(duì)高危患者進(jìn)行盆底三維超聲成像檢查，評(píng)估盆底功能。研究指出產(chǎn)后盆底康復(fù)可減少尿失禁、臟器脫垂癥狀發(fā)生率，同時(shí)可改善患者焦慮抑郁情緒，因此推薦適當(dāng)?shù)呐璧准″憻捈翱祻?fù)理療[15]。

綜上所述，妊娠期子宮脫垂是一個(gè)罕見疾病。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)，早識(shí)別、早處理是至關(guān)重要的，可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。