腦室鏡清除膿苔及術后腦室灌洗、引流在腦室感染中的應用

鄭 剛，郭 旭，管玉華，姜 萊，周 健，陳少軍

（三峽大學人民醫院神經外科，湖北 宜昌 443000）

因腦脊液中缺少補體、IgM 及吞噬細胞等防御體系，適合細菌生長繁殖，細菌一旦侵入腦室，控制感染則十分困難。腦室感染是神經外科臨床治療難題之一，其病死率和致殘率較高。解決腦室感染的關鍵在于清除腦室內的感染源，既往多采用單純的腦室外引流，但對腦室內的膿胎及炎性組織、分隔很難湊效。近年來隨著神經內鏡包括腦室鏡的興起，腦室鏡在腦室感染中也有所應用[1]，優點在于可清除腦室內膿苔、打通炎性分隔，縮短腦室感染的治療過程，提高腦室感染的治療效果。本研究回顧性分析我院2016 年1 月-2019 年12 月收治的60 例腦室感染患者，探討腦室鏡清除腦室內膿苔及術后腦室灌洗、持續引流在腦室感染中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2019 年12 月三峽大學人民醫院收治的腦室感染患者60 例作為研究對象。按照不同手術方式分為腦室鏡組和單純腦室外引流組，各30 例。腦室鏡組男18 例，女12 例；年齡15～68 歲，平均年齡（32.25±4.12）歲。單純腦室外引流組男21 例，女9 例；年齡18～69 歲，平均年齡（32.58±4.52）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理審批，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：結合患者病史、臨床表現、影像學檢查及腦脊液細菌培養結果，符合顱內感染診斷標準者[2]。排除標準：合并嚴重肺部感染、高血壓、糖尿病等急慢性疾病者；合并嚴重低蛋白血癥、肝腎功能不全或疾病者。

1.3 方法

1.3.1 單純腦室外引流組 選擇腦室明顯擴大或分隔明顯的一側，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，在冠狀縫前2 cm，中線旁開2.5 cm 作一長約4 cm 直切口，全層切開頭皮及骨膜，骨膜剝離器向兩側分離，乳突撐開器撐開，顱骨鉆孔一枚，板障予以骨蠟止血。電灼硬腦膜后“+”字行切開。用帶芯引流管經電凝過的皮質按預定方向穿刺入側腦室。引流管穿過腦室壁時可感到阻力突然減小，拔出針芯可見腦脊液流出。引流管接Ommaya 囊后，埋在額部頭皮下。外接引流裝置引流腦脊液，同時靜脈足量、足療程、規范化使用抗生素抗感染治療，必要時鞘內注射。

1.3.2 腦室鏡組 采用雙側腦室外引流（冠狀縫前2 cm，中線旁開2.5 cm）切口相連形成馬蹄形手術切口，基底部位于額部，皮瓣向額底翻轉。選擇腦室明顯擴大或分隔明顯的一側鉆孔，腦穿針穿刺進入側腦室，置入蛇牌腦室鏡。術中采用敏感抗生素素或頭孢或慶大霉素用生理鹽水稀釋后持續沖洗。腦室鏡下清除腦室壁上附著的膿苔，剝離炎性分隔組織（圖1）。對于室間孔堵塞的患者，行透明隔造瘺術，盡量清除室間孔及對側腦室炎性組織。根據有無導水管梗阻，必要時行三腦室底造瘺術。術后在腦室內留置粗引流管。對側腦室常規行腦室-Ommaya 囊置入術。術后繼續使用抗生素鹽水由粗引流管流入，Ommaya 囊引流管流出，持續沖洗腦室系統，同時靜脈規范化使用抗生素抗感染治療。7～10 d 后拔除粗引流管，繼續保留Ommaya 囊行腦室外引流，必要時抗生素鞘內注射。

圖1 腦室鏡直視下清除腦室內膿苔

1.4 觀察指標及療效判定 比較兩組臨床指標（退熱時間、腦室外引流時間、住院費用、住院時間）、腦脊液及血清中感染相關細胞因子（C 反應蛋白、降鈣素原、一氧化氮）。療效判定標準[3，4]：①治愈：顱內感染臨床癥狀體征徹底消失，腦脊液常規、生化、培養連續3 次均為陰性；②顯效：顱內感染的臨床癥狀體征明顯好轉，腦脊液常規、生化、培養顯示逐漸好轉；③無效：病情無明顯變化甚至加重。治療總有效率=（治愈+顯效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療療效比較 腦室鏡組治療總有效率高于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較[n（%）]

2.2 兩組臨床指標比較 腦室鏡組退熱時間、腦室外引流時間、住院費用、住院時間均優于單純腦室外引流組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床指標的比較（）

表2 兩組臨床指標的比較（）

2.3 兩組腦脊液及血糖、血WBC 檢查比較 腦室鏡組腦脊液乳酸、血糖水平、腦脊液WBC、血WBC 低于單純腦室外引流組，腦脊液糖水平高于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦脊液及血糖、血WBC 比較（）

表3 兩組腦脊液及血糖、血WBC 比較（）

2.4 兩組感染相關細胞因子比較 腦室鏡組腦脊液和血清C 反應蛋白、降鈣素原、一氧化氮均低于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組感染相關細胞因子比較（）

表4 兩組感染相關細胞因子比較（）

3 討論

腦室感染常繼發于開發性顱腦損傷、廣泛顱底骨折、腦室外引流術、腦室腹腔分流術、外傷或腫瘤術后出現腦脊液漏等，其中腦室外引流是腦室感染最常見的原因，發生率為1%～24%[5]。研究表明[6]，腦室外引流管放置時間在2 周內感染率為10%，超過2 周感染率為21.41%，常見原因有術中無菌操作不嚴格、術后頭發生長致傷口及引流管周圍無菌條件不夠、引流管放置時間過長[7，8]、鞘內注射時無菌操作不嚴格[9]、引流期間及拔管后切口腦脊液漏[10，11]等。腦室感染后可形成多發分隔、腦室積膿或孤立腦室，是臨床上非常棘手的問題。雖然近年來在分流管或腦室外引流管的制造工藝上有很大進步，如銀離子、抗生素包埋的分流管或外引流相繼出現并應用于臨床，但其并不能減少腦室外引流或分流術后腦室感染的發生。同時，腦室感染后應用大劑量抗生素，使得廣泛耐藥菌株的出現或真菌感染，導致腦室感染更為嚴重，病死率更高。

單純腦室外引流對腦室內的膿胎及炎性組織、分隔很難奏效，其治療療效較不滿意。腦室鏡在腦室系統感染的治療中有巨大的應用價值，部分患者長期使用大劑量抗生素導致細菌耐藥，腦室內出現膿苔及炎性粘連，腦脊液循環受阻出現腦積水，而腦室感染合并腦積水是腦室鏡治療的絕對適應證，可在高清視野下清除腦室內膿苔、打通炎性分隔，行透明隔造瘺或三腦室底造瘺，減少后期因腦積水需要行腦室腹腔分流術的概率，相當一部分患者經過內鏡治療后可擺脫分流依賴[12,13]。本研究結果顯示，腦室鏡組治療有效率高于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腦室鏡可有效改善患者顱內感染的臨床癥狀，效果確切。此外，本研究中腦室鏡組退熱時間、腦室外引流時間、住院費用、住院時間均優于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腦室鏡組腦脊液乳酸、血糖水平、腦脊液WBC、血WBC 低于單純腦室外引流組，腦脊液糖水平高于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腦室鏡組腦脊液和血清C 反應蛋白、降鈣素原、一氧化氮均低于單純腦室外引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮原因為腦室鏡能直視下清除腦室內膿胎及炎性組織，直接清除感染源，減少細菌毒素的釋放，減輕有害物質對神經細胞的損傷，進而改善了臨床指標。

綜上所述，腦室鏡清除膿苔及術后腦室灌洗、引流可縮短腦室感染治療療程，減少腦室外引流時間，節約治療費用，縮短住院天數，提高腦室感染的治愈率。