不同類型慢性心力衰竭患者血清肌鈣蛋白T和N末端B型鈉尿肽原水平變化及臨床意義

申文文，延歡歡

(1.銅川礦務局中心醫院檢驗科，陜西 銅川 727000；2.銅川市人民醫院檢驗科，陜西 銅川 727000)

心力衰竭是各類心臟病發展的嚴重階段，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》根據左心室射血分數(LVEF)將其分為降低型、保留型與臨界范圍型3類，強調早期篩查、加強預防可有效延緩其發生[1]。考慮此種分類后3種類型心力衰竭患者的癥狀、體征較為相似，但治療方案、病理生理變化等均不相同，因此尋找客觀、準確的血清指標輔助鑒別是臨床研究熱點，可幫助醫師有效評估其病情發展及預后。血清肌鈣蛋白T(Troponin-T，TnT)與N末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)均屬于臨床公認的輔助診斷心力衰竭的生化指標，前者主要反映心肌損傷情況，而后者是心臟分泌的一類激素片段，是心功能減退的敏感指標[2-3]。以往臨床認為以上2種血清學指標無法用來區分心力衰竭類型，但隨著研究的不斷深入，部分報道[4]顯示其在以LVEF為標準的不同類型心力衰竭患者體內水平不一。鑒于此，本研究探究不同類型慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)患者血清TnT、NT-proBNP水平變化及意義，期望為臨床早期篩查鑒別心力衰竭并制定治療方案提供新的參考根據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2020年6月于我院就診的208例CHF患者作為研究對象。病例納入標準：①符合《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[5]中CHF相關診斷標準；②美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅱ-Ⅳ級者；③可遵循醫囑完成治療者；④患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并急性腦梗死、短暫性腦缺血、高血壓腦出血、蛛網膜下腔出血等腦血管疾病者；②合并動脈硬化性閉塞癥、動靜脈血栓形成、動脈瘤等外周血管疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并肺動脈高壓、血液病等影響指標測定的疾病者；⑤肝腎功能嚴重不全者。本研究得到我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：觀察并記錄CHF患者入院時一般資料，對所有CHF患者進行3個月的出院隨訪并記錄心血管不良事件發生情況。一般資料包括姓名、性別、年齡、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、基礎病因、NYHA分級等。

1.2.2 血清TnT、NT-proBNP水平檢測(電化學發光法)：收集空腹靜脈血5 ml置于無菌采血管內，離心后取上清液-80 ℃超低溫凍存，采用S600 MSD 超敏因子電化學發光分析儀(上海騰泉生物科技有限公司)及TnT急診診斷試劑盒[注冊號：國食藥監械(進)字2007第3400860號，批號：20070517，購自Roche Diagnostics GmbH)和NT-ProBNP檢測試劑盒[注冊號：國食藥監械(進)字2006第3400235號，批號：20060116，購自上海德靈診斷產品有限公司)進行檢測。TnT<0.1 ng/ml為正常范圍。NT-proBNP 0～300 pg/ml為正常范圍。

1.2.3 分組方法：將208例CHF患者根據LVEF分為HFREF組[射血分數降低型(LVEF<40%)心力衰竭，79例]、HFMREF組[射血分數中間范圍型(40%≤LVEF<50%)心力衰竭，57例]與HFPEF組[射血分數保留型(LVEF≥50%)心力衰竭，72例]。根據歐洲心血管影像協會(EACVI)/美國超聲心動圖學會(ASE)推薦超聲心動圖評估標準[6]或歐洲心臟病學會(ESC)等發布的相關指南[7]評估標準入組。HFREF組入組標準：具有心力衰竭典型癥狀，左心室收縮功能可代償，無擴大、LVEF<40%，心臟結構存在病變。HFMREF組入組標準：具有相關癥狀體征，40%≤LVEF<50%，B型尿鈉肽(BNP)水平異常升高，心臟結構改變，有或無舒張功能障礙。HFPEF入組標準：①平均E/e'>14；②間隔e'<7 cm/s；③三尖瓣反流峰值速度>2.8 m/s；④左心房容量指數>34 ml/m2。滿足3條及以上標準，可診斷HFPEF。

1.3 觀察指標 ①比較三組患者血清TnT、NT-proBNP水平；②分析CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平和LVEF的相關性；③比較不同類型CHF患者隨訪3個月內心血管不良事件發生情況，并以發生與否作為預后評估標準將其分為預后良好組及預后不良組，比較其血清TnT、NT-proBNP水平；④分析不同類型CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平與預后的關系。

2 結 果

2.1 三組患者基線資料比較 見表1。三組患者SBP、基礎病因及NYHA分級比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

表1 三組患者基線資料比較

2.2 三組患者血清TnT、NT-proBNP水平比較 見表2。HFMREF組和HFPEF組TnT、NT-proBNP水平低于HFREF組，且HFPEF組低于HFMREF組(均P<0.05)。

表2 三組患者血清TnT、NT-proBNP水平比較

2.3 CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平和LVEF相關性分析 Spearman相關性分析顯示，血清TnT、NT-proBNP水平與CHF患者LVEF均呈明顯負相關(rs=-0.431、-0.504，均P<0.05)。

2.4 三組患者心血管不良事件發生情況比較 見表3。HFMREF組和HFPEF組心血管不良事件總發生率低于HFREF組(均P<0.05)。

表3 三組患者心血管不良事件發生情況比較[例(%)]

2.5 不同預后患者血清TnT、NT-proBNP水平比較 見表4。不同類型CHF患者預后良好組與預后不良組血清TnT、NT-proBNP水平比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。HFMREF組預后良好組血清NT-proBNP水平明顯低于HFREF組(P<0.05)，預后不良組血清TnT、NT-proBNP水平均明顯低于HFREF組(P<0.05)。HFPEF組預后良好組及預后不良組血清TnT、NT-proBNP水平均明顯低于HFMREF組(P<0.05)。

表4 不同預后患者血清TnT、NT-proBNP水平比較

2.6 不同類型CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平與預后相關性分析 見表5。Spearman相關性分析顯示，HFREF患者預后與血清TnT、NT-proBNP水平呈正相關(均P<0.05)，但HFMREF、HFPEF患者預后與血清TnT、NT-proBNP水平無相關性(均P>0.05)。

表5 不同類型心力衰竭患者血清TnT、NT-proBNP水平與預后相關性

3 討 論

據不完全統計，目前全球范圍內心力衰竭患者已達2000多萬，而我國CHF患病率為0.9%，且隨著人口老齡化的加速而上升[8]。以往多認為心力衰竭是心臟收縮功能不全引起，在臨床試驗中多納入LVEF≤50%甚至≤40%的患者，近年來LVEF正常或保留的患者才逐漸得到重視[9]。2016年ESC在相關指南中首次將心力衰竭患者根據LVEF分類，3種類型的患者具有極為相似的臨床癥狀體征，診斷需綜合參考生化指標、彩色多普勒超聲、相關病史、血流動力學等進行判斷[10]。但臨床對于以上不同類型心力衰竭患者屬于獨立綜合征還是一種疾病的不同階段尚無定論[11]。因此，本研究以LVEF作為CHF患者分類標準，并采用臨床常見血清學診斷指標評估其變化，旨在明確此種分類方法的依據及與血清學指標的相關性。結果顯示，三組受患者性別、年齡、HR、DBP比較差異無統計學意義，與何顯菁[12]研究結果有一定出入，可能與樣本納入方式不同有關；SBP比較差異有統計學意義，與以往研究[13]結果一致。另外，三組不同類型CHF患者基礎病因及NYHA分級相比差異有統計學意義，提示按照LVEF分類后的心力衰竭患者其病情嚴重程度具有明顯劃分。

根據LVEF劃分不同類型后，HFREF由心室收縮功能不全，無法滿足組織代謝而引起[14]；HFPEF由心室僵硬導致其舒張期松弛而發病[15]；HFMREF屬于兩者之間，LVEF亦屬于臨界范圍中的一類，其發病機制較為復雜，可能同時涉及心臟收縮功能不全及心室僵硬等[16]。以往臨床有關不同類型心力衰竭患者血清學指標的變化研究較少，本研究結果顯示，以LVEF為標準劃分后，HFREF組患者血清TnT、NT-proBNP水平最高，且與CHF患者LVEF均呈明顯負相關。分析原因，LVEF為臨床評估患者心臟射血能力的指標，數值下降表明其構型程度更大；TnT為橫紋肌結構蛋白[17]，即使病因不同，但不同類型心力衰竭患者心肌細胞均會出現肌纖維溶解甚至壞死，而當細胞膜完整性遭到破壞以后，TnT大量釋放并分布至心臟間質組織，進入微血管及淋巴結中，是臨床反映心肌損傷的敏感指標，可隨著LVEF的降低而增加；NT-proBNP是CHF臨床診斷及預后評估的重要指標，可反映心室功能改變，具有半衰期長、穩定性好等優勢[18]。買買提吐爾洪·吐爾遜等[19]指出，當患者左心室受損時NT-proBNP可明顯升高，且與心力衰竭分級呈正相關性，與LVEF呈負相關性。

不同類型CHF患者，其臨床病理生理過程不同，預后亦存在較大差異[20]。本研究結果顯示，HFREF組隨訪期間心血管不良時間發生率最高，為53.16%。以是否發生終點事件分組后，不同類型心力衰竭患者中預后不良組血清TnT、NT-proBNP水平均高于預后良好組，提示血清TnT、NT-proBNP水平可反映CHF患者病情嚴重程度及預后情況；組間比較HFREF組患者血清TnT、NT-proBNP水平更高，提示其相對于HFPEF及HFMREF患者而言，預后更差。相關性分析顯示，HFREF患者預后與血清TnT、NT-proBNP水平呈明顯正相關，HFMREF、HFPEF患者預后與血清TnT、NT-proBNP水平無相關性，提示僅根據血清TnT、NT-proBNP水平無法全面鑒別心力衰竭類型，但可作為預測HFREF患者預后指標。

綜上所述，CHF患者血清TnT、NT-proBNP水平顯著升高，根據LVEF分類后HFREF患者血清TnT、NT-proBNP水平最高，并與LVEF呈負相關，與預后呈正相關，對病情評估及治療預防有著重要的臨床意義。