腹腔鏡聯合膽道鏡治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石療效及對患者血清巨噬細胞炎性蛋白-1α、巨噬細胞炎性蛋白-1β和單核細胞趨化因子蛋白-1水平的影響

王衛偉，王忠玉

(1.陜西省核工業二一五醫院，陜西 咸陽 712000；2.渭北中心醫院，陜西 渭南 715100)

急性膽源性胰腺炎指因臨床各類膽道疾病誘發的急性胰腺炎，患者主要表現為急性、持續性腹痛癥狀，嚴重者可出現腹水、腹膜炎等，膽結石為其發病主要原因[1]。研究[2]顯示急性膽源性胰腺炎發病率占急性胰腺炎的55%～65%，且呈現逐年升高趨勢，需引起重視。隨著研究的不斷深入，諸多學者認為該病發病的關鍵因素為炎性細胞浸潤，且考慮該病發病迅速、進展快、難控制等特點，盡早控制炎癥因子分泌同樣關鍵[3]。目前，治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石以手術方法為主，包括內鏡、腔鏡及傳統開腹手術等[4]。以往臨床治療以開腹手術為主，但因創傷較大已被摒棄。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管結石的治療中已有理想療效報道，具有創傷小、術后恢復快等優勢，可一次性取盡結石[5]。臨床上關于腹腔鏡聯合膽道鏡在急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石治療方面的研究已有報道，但未曾分析其對炎性細胞因子的作用[6]。因此，本研究采用回顧性分析的方法探究腹腔鏡聯合膽道鏡治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石療效及對患者血清巨噬細胞炎性蛋白-1α(Macrophage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、巨噬細胞炎性蛋白-1β(Macrophage inflammatory protein-1β，MIP-1β)及單核細胞趨化因子蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2019年2月于本院就診的急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石患者90例，根據治療方法不同分為傳統組(38例)和雙鏡組(52例)。病例納入標準：①經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)、經腹部MRI或B超等影像學檢查確診，且符合《膽管結石病診斷治療指南》[7]中膽囊結石診斷標準；②行手術治療；③簽署知情同意書；④符合特征性腹痛癥狀、血清淀粉酶或脂肪酶水平≥正常值上限3倍、特征性CT表現中任意兩條；⑤發病至入院時間<72 h。排除標準：①具有開腹膽囊切除、腹腔鏡、膽道鏡治療禁忌證；②合并惡性腫瘤；③合并精神疾病；④具有腹部手術史。兩組性別、年齡、發病至入院時間、急性生理學及慢性健康狀況評估系統(APACHE-Ⅱ)評分[8]等資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已獲得醫院倫理會員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 傳統組：給予開腹膽囊切除聯合膽總管取石并T管引流治療。于右肋緣下做13～18 cm斜切口進行膽囊切除，隨后在直視下探查膽總管并使用取石鉗進行取石，最后留置T管。

1.2.2 雙鏡組：給予腹腔鏡膽囊切除聯合膽道鏡膽總管探查并T管引流。患者平臥位，進行氣管插管全麻，右側背部抬高5°～20°，取臍部進行切口，采用氣腹針進行穿刺，將一次性內窺鏡穿刺器(Trocar)及腹腔鏡置入，對內部系統進行勘察，確定為膽總管后再切開前壁1～2 cm，將10 mm Trocar及抓鉗置入，并提拉膽囊底部，利用細線進行牽引。術中置入膽道鏡，并根據患者實際情況對膜狀狹窄膽管進行擴張，采用取石網籃盡量取凈。針對狹窄段較長的患者，可根據其水腫程度采取不同操作。水腫較輕者，可利用膽道鏡進行狹窄段局部擴張。水腫較重、無法通過膽道鏡者，則進行膽管切開術。對結石位于Ⅳ-Ⅴ級肝管內者，則采用肝葉切除術。可通過網籃取石法、導向鉗夾法、蠶食咬碎法、激光碎石法及膽鏡擴張法進行取石，確定結石取凈后可拔除T管。胰腺的處理根據其病變程度決定，滲出嚴重者可進行壞死組織清除，必要時可切開十二指腸側腹膜對滲液做深度清理，使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，后放置多根較大口徑乳膠管引流，經腹壁穿刺孔引出。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標：記錄兩組術中失血量、手術時間、肛門排氣時間、腹部癥狀緩解時間、住院時間。

1.3.2 視覺模擬量表評分：分別于術前及術后1、7 d采用視覺模擬量表(VAS)[9]進行評估，總分10分，得分越高表示其疼痛越強烈。

1.3.3 血清炎性細胞因子水平：分別于術前、術后7 d行常規靜脈采血5 ml，采用酶聯免疫吸附法測定患者MIP-1α(試劑盒批號：558342；北京利文商貿有限公司責任公司)、MIP-1β(試劑盒批號：xyA093Rb；美國Millipore公司)、MCP-1(試劑盒批號：bms8213Ff；奧地利Bender公司)水平。

1.3.4 肝功能指標水平：血清采集及制備同前。通過邁瑞Mindray全自動生化分析儀BS-220(南京貝登醫療股份有限公司)對兩組丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平進行測定。

1.3.5 并發癥：觀察并記錄兩組患者隨訪過程中膽漏、切口感染、膽道感染、胰腺炎、膽總管結石殘留等相關并發癥發生情況。所有患者隨訪1～6個月，平均(3.25±2.46)個月。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 見表2。與傳統組比較，雙鏡組術中失血量、肛門排氣時間、腹部癥狀緩解時間、住院時間明顯降低(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者手術前后VAS評分比較 見表3。兩組患者術前、術后7 d VAS評分比較無統計學差異(均P>0.05)。雙鏡組術后1 d VAS評分明顯低于傳統組(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較(分)

2.3 兩組患者手術前后MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平比較 見表4。術后7 d，兩組患者MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平較術前下降，且雙鏡組低于傳統組(均P<0.05)。

表4 兩組患者手術前后MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平比較(ng/L)

2.4 兩組患者手術前后ALT、AST、TBIL水平比較 見表5。術后7 d，兩組患者ALT、AST、TBIL水平較治療前顯著下降，且雙鏡組明顯低于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組患者手術前后ALT、AST、TBIL水平比較

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表6。隨訪過程中，雙鏡組患者切口感染發生率明顯低于傳統組(P<0.05)。兩組膽漏、膽道感染、胰腺炎、膽總管結石殘留發生率比較無統計學差異(均P>0.05)。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

急性膽源性胰腺炎屬于臨床常見急腹癥的一種，常伴膽囊結石發病[10]。結石性膽囊炎急性發作時不僅可引起括約肌炎癥性水腫，還可導致細小膽囊結石進入膽道，誘發胰管梗阻，造成急性胰腺炎發作[11]。目前臨床治療方法中藥物治療主要適用于體積較小且位于膽總管下端的結石[12]，且諸多學者認為手術前同樣需要經過3～7 d的藥物控制，待其臨床癥狀好轉后才是手術最佳時期[13]。傳統開腹切除術通過切除病變部位糾正膽汁代謝，進而恢復膽道通暢，但該方法切口較大，增加了術中、術后感染發生風險，對患者預后不利[14]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡手術在膽石癥治療領域的開展得到廣泛關注，而針對膽囊結石及膽總管結石的治療也逐漸得到認可[15]。常規器械取石時探查具有一定盲目性，肝內膽管結石病情多變，加之肝內膽管結石多發于老年患者，其自身身體耐受性較差，手術本身對其具有較大創傷性，而常規器械取石的局限性導致術后殘石率高，增加術后二次手術風險[16]。因此，本研究基于該病發病特點及治療原則，采用腹腔鏡聯合膽道鏡的治療方案，結果顯示其療效顯著，在緩解患者臨床癥狀、縮短住院時間、降低術后疼痛等方面具有明顯優勢，有利于預后，與么甲超等[17]研究結果一致。

現臨床手術治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石主要以去除病灶、取凈結石、通暢引流、降低炎癥反應為主[18]。本研究通過比較傳統開腹切除術與腹腔鏡聯合膽道鏡兩種方案的療效及安全性，對其圍手術期相關指標進行分析，結果發現雙鏡組患者術中失血量等均明顯低于傳統組，而兩組手術時間比較無統計學差異，這一結果提示雙鏡聯合術式在促進患者術后康復方面更具有優勢，考慮可能是因為借助膽道鏡進行手術時可視空間具有局限性，手術操作需更加謹慎，手術時間相對而言稍有延長，但該手術對術區周圍組織及神經損傷較小，患者術后恢復快，住院時間相對縮短。本研究采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療后雙鏡組術后1 d VAS評分明顯低于傳統組，而兩組術后7 d VAS評分比較無統計學差異，表明雙鏡聯合術式切口較小，可避免患者開腹痛苦，且術中組織暴露面積小，患者內臟應激反應小，因此有利于患者術后短期疼痛的緩解，而考慮兩組術后疼痛持續時間較短，后期疼痛均可得到有效控制。

相關研究[19]顯示，胰腺自消化作用在一定程度上可引起局部組織損傷，進而激活炎癥介質(白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等)釋放，參與全身炎癥反應。急性胰腺炎患者病情發展過程中炎癥因子由胰腺腺泡、星狀細胞等分泌后通過門靜脈及淋巴系統進入全身血液循環，進而可在短時間內引起大量炎癥細胞因子分泌。MIP-1α、MIP-1β、MCP-1同屬于CC類趨化因子，其中MIP-1α、MIP-1β主要通過趨化T淋巴細胞等在炎癥區域或腫瘤部位發揮促炎作用，而MCP-1則可激活單核細胞發揮促炎作用，三者與急性胰腺炎病情嚴重程度的研究已存在相關報道[20]。另外，研究[21]表明盡早清除結石可防止病情惡化，抑制進行性壞死。本研究結果顯示，雙鏡組患者術后炎癥細胞因子及肝功能指標改善程度更為明顯，究其原因，膽道鏡在腹腔鏡手術基礎上可幫助醫師直視膽管、肝管等內部系統具體情況，其深度可達到Ⅲ-Ⅳ級膽管，且還可對附近結石、膽管黏膜等情況具體分析，有利于醫師對病灶部位病變情況的具體把握，進而彌補常規取石的局限性，提高其成功率，抑制胰液反流入膽管，進而降低術后炎癥反應，有利于肝功能的恢復。

此外，雙鏡組患者隨訪過程中切口感染發生率明顯更低，證實該術式在一定程度上具有更好的安全性，其原因可能與微創手術術中切口較小有關。兩組膽漏、膽道感染等發生率比較無統計學差異，可能是樣本量過少的原因，有待后續更大規模的研究進行探討。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石療效理想，較傳統開腹手術具有失血量少、術后恢復快等優勢，有利于患者術后短期內疼痛緩解，降低MIP-1α、MIP-1β、MCP-1水平。