超聲引導下骶管麻醉在小兒下腹部手術中的應用

李愛榮

單縣中心醫院麻醉科，山東菏澤 274300

下腹部手術包括直腸、會陰、肛門等，骶管麻醉為此類手術的主要麻醉方式，通過脊神經根阻滯而實現麻醉效果，具有操作簡單、損傷小、麻醉效果確切等特點。但對小兒下腹部手術麻醉中，受小兒體脂較多、解剖變異等因素影響，易出現麻醉穿刺失敗、穿刺時間延長等情況，不僅增加患兒恐懼情緒，同時可能會影響麻醉效果，增加麻醉不良反應發生率[1-2]。超聲引導下骶管麻醉，即在麻醉穿刺期間借助超聲指導提升穿刺準確性，具有一次穿刺成功率高、麻醉效果理想等特點[3]。相關研究表明，在骶管麻醉中，聯合超聲引導麻醉，可保證麻醉穿刺效率，提升麻醉效果，對保證患者術中血流動力學穩定、降低麻醉不良反應發生率效果理想[4]。該次研究簡單隨機選取2018 年1 月—2020 年9 月該院收治的80 例下腹部手術治療患兒，探究在麻醉中應用超聲引導滴管麻醉臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取該院收治的80 例下腹部手術治療患兒，以隨機數字表法分為A、B 組。A 組男性22 例，女性18 例；年齡1～7 歲，平均（3.33±1.02）歲；體質量10～23 kg，平均（15.95±2.31）kg；ASA（美國協會標準）：Ⅰ級19 例、Ⅱ級21 例；手術類型：闌尾手術17 例、疝氣手術13 例、泌尿系統手術6 例、其他4 例。B 組男性24 例，女性16 例；年齡1～6 歲，平均（3.24±1.34）歲；體質量10～24kg，平均（16.11±3.49）kg；ASA：Ⅰ級22 例、Ⅱ級18例；手術類型：闌尾手術15 例、疝氣手術11 例、泌尿系統手術8 例、其他6 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。該研究經該院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合手術治療指征；②ASAⅠ～Ⅱ；③凝血功能正常；④患兒家屬對該次研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①血液系統疾病、內分泌疾病者；②心肝腎等臟器嚴重功能障礙；③合并胃腸道疾病；④合并神經系統疾病。

1.3 方法

術前準備：患兒術前6 h 禁食、4 h 禁水，在家屬陪同下在準備室開放靜脈通路，并予以阿托品（國藥準字H41021257）0.01 mg/kg+咪唑安定（國藥準字H20031037）0.1 mg/kg+氯胺酮（國藥準字H20023609）1 mg/kg 靜脈注射，入睡后融入手術室，并在眼睫毛反射消失時，給患兒佩戴面罩吸氧，控制氧流量3 L/min；開放外周靜脈，常規生命體征監測；改變患兒體位至做屈膝臥位，常規消毒鋪巾準備麻醉穿刺。

A 組（常規骶管麻醉）：體表標志進針位置，選7 號頭皮針，呈80°～90°角進針，穿刺時以阻力消失法判斷是否成功到達硬膜外間隙，后將進針方向調整至與骶管平行，后再次進針少數后，回抽，無血液、腦脊液后，注射2 mL 無菌生理鹽水，行Swoosh 試驗判斷是否存在對流現象，確認針頭進入骶管腔內；穿刺成功后給藥1.2 mL 0.5%利多卡因（國藥準字H61020714），觀察患兒是否出現異常，無異常后給予0.5～1.0 mL/kg 羅哌卡因（國藥準字H20103552）。

B 組（超聲引導下骶管麻醉）：患兒擺為左側屈膝位后，使用彩色超聲，檢查患兒骶孔裂、骶管，以身體軸線垂直、平行進行超聲檢查，獲得清晰骶管超聲圖像，確認最佳位置后，固定探頭以保證超聲范圍可充分體現穿刺部位情況，以便實現實時引導；將7 號頭皮針引入骶管硬膜外間隙，經探頭尾部0.5～1.0 cm 位置穿刺；在超聲觀察穿刺針情況，確定穿刺針進針位置，回抽注射器，無血液、腦脊液后，注射2 mL 無菌生理鹽水，行Swoosh 試驗判斷是否存在對流現象，確認針頭進入骶管腔內后，使用低阻力注射器注射1.2 mL 0.5%利多卡因，關注藥物擴散方向，并觀察患兒是否出現異常，無異常后給予0.5～1.0 mL/kg 羅哌卡因，并以超聲觀察藥物擴散方向。

1.4 觀察指標

①觀察兩組麻醉相關指標：包括穿刺用時、穿刺次數、一次穿刺成功率；②比較兩組麻醉效果[5]：Ⅰ級：麻醉完善，肌松良好，手術配合，心肺功能及血流動力學相對穩定；Ⅱ級：麻醉欠完善，輕度疼痛，肌松欠佳，存在內臟牽引痛，需使用鎮靜劑，血流動力學波動；Ⅲ級：麻醉不完善，肌松較差或疼痛明顯，術中呻吟躁動，輔助用藥后情況改善，但勉強完成手術；Ⅳ級：疼痛顯著，需更換其他麻醉方式；麻醉有效率為Ⅰ級、Ⅱ級百分比之和；③比較兩組麻醉前、麻醉后5、10、20 min 及縫皮時血流動力學，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（MAP）；④比較兩組麻醉不良反應發生率，包括惡心、嘔吐、低血壓。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉相關指標比較

B 組麻醉穿刺時間為（2.52±0.32）min，較A 組（2.77±0.42）min 短，差異有統計學意義（t=2.994，P=0.004）；B 組穿刺次數為（1.30±0.23）次，較A 組（1.47±0.38）少（t=2.421，P=0.018）；B 組一次穿刺成功率為97.50%（39/40），較A 組80.00%（32/40）高，差異有統計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

2.2 兩組患兒麻醉效果比較

B 組麻醉有效率較A 組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒麻醉效果比較[n（%）]

2.3 兩組患兒血流動力學比較

麻醉前兩組患兒HR、SBP、DBP、MAP 水平相近，差異無統計學意義（t=0.705、1.898、0.265、0.711，P>0.05）；麻醉后5、10、20 min 及縫皮 時，B 組HR、SBP、DBP、MAP 水平均較A 組低，差異有統計學意義（t=3.536、3.946、3.350、1.442、3.764、3.497、2.461、2.774、4.394、3.434、2.793、4.616、6.470、3.101、6.280、6.627，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動力學比較（）

表2 兩組患兒血流動力學比較（）

注：* 與麻醉前A 組相比，①P>0.05；與麻醉后5、10、20 min 及縫皮時A 組相比，②P＜0.05，③P＜0.05，④P＜0.05，⑤P＜0.05

2.4 兩組患兒不良反應發生率比較

B 組患兒發生惡心1 例，不良反應發生率為（2.50%1/40）；A 組患兒發生惡心5 例、嘔吐2 例、低血壓1 例，不良反應發生率為20.00%（8/40）；B 組不良反應發生率較A 組低，差異有統計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

小兒生理狀態發育速度快，血流動力學差異性大，新陳代謝快，麻醉難度較大，因此在麻醉方式選擇中，需以麻醉效果為前提，保證患兒血流動力學穩定及麻醉安全性，以保證手術效果、改善預后[6-7]。下腹部手術中，骶管阻滯麻醉為臨床常用麻醉方式，具有起效迅速、損傷小、操作簡單、麻醉效果確切等特點，可避免全麻增加患兒麻醉相關不良反應，因此多用于小兒下腹部麻醉[8]。

但在麻醉期間，需依靠麻醉師經驗完成穿刺，通過調整進針角度以確保穿刺成功，對麻醉師要求較高；而小兒皮下脂肪層偏厚，骶管成功穿刺難度相對較大；且部分患兒存在骶孔解剖學結構異常情況，單純依靠麻醉師成功穿刺難度較大，易發現一次穿刺失敗等情況[9-10]；而若未能有效穿刺，骶管阻滯麻醉滿意難度較大，一般需通過增加麻醉用藥劑量以降低患兒生理應激反應，而增加用藥劑量可能會影響患兒血流動力學穩定性，增加術中低血壓等不良反應發生率，影響麻醉安全性[10-11]。

隨影像學技術發展，便攜式超聲在術中應用頻率逐漸提升，能夠通過影像學實施掃描，觀察手術操作、麻醉手法準確性，以最大程度上減少手術相關操作不確定性[12]。在對骶管麻醉中，應用超聲影像實時監測，可在明確穿刺點基礎上進行麻醉穿刺，可保證麻醉一次穿刺成功率，避免因反復穿刺增加患兒痛苦感受，降低患兒手術相關創傷[13]；在給藥后可通過超聲觀察藥物擴散情況，以便掌握麻醉藥物擴散、阻滯情況，確保準確掌控用藥劑量，以降低麻醉藥物對患兒血流動力學穩定性，保證麻醉安全性[14-15]。

該次研究中，對B 組患兒實施超聲引導下骶管麻醉，研究結果發現，B 組麻醉穿刺時間、穿刺次數水平較A 組高，一次穿刺成功率較A 組高，考慮原因為與傳統骶管麻醉方式相比，使用超聲引導，能夠通過超聲判斷患兒皮膚組織、骨骼結構、血管位置、神經等基礎解剖學結構，清晰觀察到骶孔位置，并在超聲連續引導下，可保證麻醉穿刺準確性，可有效縮短因骶孔位置不明確、反復穿刺而延長麻醉穿刺時間，以縮短手術整體用時，提升麻醉安全性。劉博等[16]在研究中60 例肛門閉鎖新生兒肛門形成術治療期間，隨機分組實施骶管穿刺、超聲引導下骶管穿刺麻醉，結果發現，經超聲引導的患兒一次骶管穿刺成功率顯著高于傳統骶管麻醉患兒，與該次研究結果一致，證實使用超聲下骶管麻醉可提升麻醉效率。

該次研究結果發現，B 組患兒麻醉成功率較A 組高，考慮原因為傳統骶管麻醉以麻醉師經驗、評估骶管內對流情況、回抽是否存在血液或腦脊液等情況判斷穿刺效果，可能會存在穿刺不滿意而影響藥物擴散情況，影響患兒術中麻醉效果，增加手術安全不確定性及手術難度；而使用超聲引導，能夠實時觀察穿刺針位置，保證穿刺后針頭位置準確；在給藥時，可觀察藥物擴散情況以客觀評估麻醉效果，判斷麻醉狀態，保證麻醉精準性，達到麻醉的有效率[17]。

該次研究結果發現，麻醉前兩組HR、SBP、DBP、MAP 水平相近，麻醉后5、10、20 min 及縫皮時，B 組HR、SBP、DBP、MAP 水平均較A 組低，并從兩組患兒不同時間點血流動力學變化規律可見，B 組患兒術中血流動力學波動較小，考慮原因為傳統骶管麻醉方法麻醉效果欠佳，患兒術中可能會存在疼痛感受，并出現縫皮、內臟牽拉引發的生理應激反應，而出現心率、血壓升高情況，影響血流動力學穩定性；而在超聲引導下完成骶管麻醉，可保證麻醉效果，保證患兒術中理想鎮靜、肌松狀態，最大程度上避免患兒術中出現生理應激反應，降低因手術牽拉等因素引發的心率、血壓等變化，保證患兒手術安全。同時該次研究發現，B 組不良反應發生率（2.5%）較A 組（20.0%）低，考慮原因與B 組患兒骶管內麻醉藥物使用精準性更高，可降低藥物對患兒整體狀態影響；同時能夠降低患兒內臟牽拉反射等生理應激反應，進而降低患兒麻醉不良反應發生率。陳偉等[18]在對100 例疝氣手術患兒隨機對照研究中發現，與傳統定位骶管麻醉方式相比，超聲引導下骶管麻醉，可縮短穿刺時間[（5.43±1.76）min vs（3.76±1.01）min]，降低穿刺次數[（1.98±0.68）次vs（1.23±0.56）次]，與該次研究穿刺時間[（2.52±0.32）min vs（2.77±0.42）min]、穿刺次數（97.50%vs80.00%）結果一致；同時該研究發現超聲引導下骶管麻醉能夠有效穩定患兒術中血流動力學狀態，可降低患兒術后惡心嘔吐發生率（18.75%vs 3.85%），降低頭暈發生率（16.67% vs 1.92%），與該次研究觀點一致。

綜上所述，在患兒下腹部手術治療中，應用超聲引導下骶管麻醉，可保證麻醉效果、穩定患兒術中血流動力學狀態，并降低不良反應發生率，效果理想。