硬膜外分娩鎮痛帶教

魏國華 王娟

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著人們生活水平、文化水平的提高，產婦對分娩鎮痛的需求不斷增加。分娩鎮痛需要同時考慮產婦和胎兒的安全，對麻醉醫生是重大的挑戰。做好分娩鎮痛的帶教工作，有助于這一技術的普及，幫助更多產婦安全、舒適地完成分娩。南京醫科大學第一附屬醫院每年實施硬膜外分娩鎮痛達3000余例。從麻醉前評估、麻醉方法及麻醉管理等方面總結分娩鎮痛的教學經驗。

[關? ? 鍵? ?詞]? 分娩鎮痛;麻醉;教學

[中圖分類號]? R714? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）33-0204-02

一、前言

隨著社會的發展和醫學的進步，醫生在圍產期保障母嬰安全的同時還要進一步減輕產婦的疼痛，分娩鎮痛技術應運而生。產婦對分娩疼痛的恐懼是我國剖宮產率居高不下的主要原因之一，而一系列生育政策的實施使產婦數量大幅增加。無痛分娩是現代文明進步的標志之一，是每一位產婦都可享受的權利，同時可顯著增加分娩階段母親和嬰兒的安全。普及分娩鎮痛有助于為產婦提供相對舒適的分娩體驗，體現醫學的人文關懷，同時也有助于緩解產婦對分娩疼痛的恐懼，降低剖宮產率。在分娩過程中經歷過未緩解疼痛的女性可能更容易出現產后抑郁，而且產后抑郁的發生率與急性產后疼痛的嚴重程度相關，更嚴重的產后心理創傷方式是創傷后應激障礙。

醫學生培養周期長，經過4年的理論知識學習后，臨床實習是踏入工作崗位前的重要一步。要成為一名合格的麻醉醫生，掌握扎實的基礎知識的同時，還需要具備過硬的臨床操作能力和實踐能力。分娩鎮痛作為產科麻醉的重要組成部分，需要兼顧母胎安全和鎮痛效果，對實習生、研究生是重大的挑戰，也對臨床帶教提出了較高的要求。一名合格的帶教老師在教授技術的同時也應該引導學生主動思考、變通。下面將從麻醉前評估、麻醉方法及麻醉管理等方面對分娩鎮痛的臨床教學做一總結。

二、麻醉前評估

分娩是個極其復雜的生理與心理應激過程，產婦在焦慮、緊張、恐懼的分娩過程中，由于對分娩過程的不了解，心理的應激過程加劇了生理的疼痛。臨床工作中指導學生理解并選擇合適的鎮痛時機尤其重要。分娩過程分為三個產程。第一產程為宮頸擴張期。初產婦宮頸擴張慢，大約需要11～12 h，經產婦擴張快，大約需要6～8 h。疼痛主要由于子宮規律收縮和子宮下段及宮頸口擴張。第二產程為胎兒娩出期，即宮口開全至胎兒娩出。初產婦大約需要1～2 h，經產婦時間較短，一般數十分鐘。疼痛大多來源于胎頭下降壓迫盆底組織和會陰部阻滯的擴張。第三產程為胎盤娩出期，從胎兒娩出后至胎盤娩出，大約需要5～15 min。此過程由于胎兒已娩出，宮腔容積較少，疼痛減輕。分娩時產生的劇烈疼痛使人體產生應激反應，導致交感神經興奮，兒茶酚胺水平升高，導致子宮收縮不協調，影響產程。

分娩鎮痛適用于自然分娩的產婦，不僅能緩解分娩疼痛，也有利于產程順利進展。進行分娩鎮痛的時機仍有爭論，大多數觀點認為產婦進入第一產程活躍期，即宮口開至2 cm時，即可行分娩鎮痛。2002年，美國婦產科醫師協會認為應該根據孕婦的意愿選擇鎮痛時機。我們在臨床工作中發現，如分娩鎮痛實施過遲，產婦潛伏期較長導致疼痛過程延長，容易緊張焦慮，應激反應更明顯，不利于子宮收縮和宮頸擴張，使產程延長，形成惡性循環。因此，自然分娩的產婦如已進入規律宮縮階段且宮縮有力，則結合產婦意愿可行分娩鎮痛。

三、麻醉方法

分娩鎮痛可以選擇硬膜外麻醉或靜脈麻醉。硬膜外麻醉相對比較安全，可極大程度緩解產婦的疼痛，使其保存體力，是目前大多數醫院行分娩鎮痛的首選方法，其禁忌證為凝血功能障礙、血小板偏低、腰部外傷史、腰椎間盤突出、穿刺部位感染等。

（1）對于低血容量休克或意識不清的產婦，硬膜外可加重血流動力學紊亂，椎管內麻醉藥物擴張血管，導致低血壓。（2）若穿刺部位感染，或合并菌血癥產婦，硬膜外穿刺可導致硬膜外感染，甚至導致硬膜外膿腫，因而硬膜外穿刺過程中應嚴格無菌操作。（3）產婦若最近使用抗凝藥，導致凝血功能異常，這類產婦是椎管內麻醉禁忌證因凝血功能異常，可導致硬膜外血腫發生率增加。硬膜外血腫過大，可壓迫神經，影響神經支配區域的感覺和運動神經。較小的血腫可在血腫吸收后恢復正常，血腫過大可導致終生的后遺癥。（4）穿刺部位有外傷、畸形無法進行穿刺，應該放棄硬膜外穿刺，因為硬膜外穿刺成功率降低，即使穿刺成功，硬膜外結構改變導致硬膜外藥物擴散受限，影響麻醉效果。（5）產婦有嚴重腰背疼痛，應放棄硬膜外麻醉。因硬膜外麻醉后，一部分產婦可能由于硬膜外操作后韌帶疤痕形成等原因導致腰背疼痛，術后疼痛加劇。因而應放棄硬膜外麻醉。最后一些患者由于精神癥，神經官能癥產婦由于不配合，硬膜外鎮痛應當是禁忌，因不配合可能導致一些麻醉意外發生，如穿刺刺破硬脊膜等并發癥發生。

分娩鎮痛也可選擇靜脈麻醉，但需注意部分藥物可通過胎盤，導致胎兒呼吸抑制，因而靜脈分娩鎮痛只能使用一些短效靜脈麻醉藥。

我院采用連續硬膜外麻醉實施分娩鎮痛。臨床上使用的藥物較多，如羅哌卡因、布比卡因等。羅哌卡因通過阻滯感覺神經產生鎮痛的作用，對心血管毒性較小，對產婦影響小。芬太尼為阿片類鎮痛藥，與羅哌卡因聯合使用不會阻滯運動神經，不良反應少。因而我院藥物采用低濃度的羅哌卡因和芬太尼，麻醉平面控制在T10平面以下。產婦排除硬膜外麻醉禁忌證后，入室予心電監護，開放靜脈通路。產婦取左側臥位，定位穿刺點時，通常以兩側髂脊最高點連線與脊柱交點為L4棘突或L4-5間隙。定位困難者可考慮超聲定位、引導。超聲引導技術用于硬膜外穿刺是最近幾年來應用的新技術。前些年由于超聲技術的不成熟、成像模糊等原因，超聲技術在臨床上應用受到限制。近年來由于科技發展，超聲技術的飛躍發展，超聲能夠準確識別脊柱間隙，并且測量皮膚至硬膜外間隙的距離，特別適用于肥胖產婦。如果產婦肥胖，后背和脊柱由于脂肪堆積或者水腫導致脊柱間隙識別不明確，且孕晚期由于孕婦腹部膨隆導致體位擺位困難，導致穿刺困難，即使具有多年工作經驗的麻醉醫生也很難穿刺成功。多次穿刺不但增加了產婦疼痛，還導致產婦組織受傷、出血、產后腰背疼痛等。因而此時我們可選擇超聲引導硬膜外穿刺，能夠顯著縮短硬膜外穿刺時間，減少穿刺次數，降低硬膜外穿刺并發癥。