基于案例的“并軌式”教學法在胸外科臨床實踐帶教中的探索

湯陽 蔣茂燕 陳安平 瞿文棟 陳成

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探索基于案例的“并軌式”教學法在胸外科臨床實踐帶教效果。方法：將本年度于胸外科輪轉的311名本科臨床醫師、住院醫師規范化培訓學員、研究生醫師隨機分為兩組，一組為常規帶教組156名，另一組為CBL并軌帶教組155名，對各級教學方法取得的效果進行分析觀察。結果：CBL并軌帶教組的理論考核成績（臨床病例分析、總分）、實踐操作考核高于常規帶教組;CBL并軌帶教組選擇胸外科深造或工作的人數也高于常規帶教組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用基于案例的“并軌式”教學法進行胸外科臨床帶教，可提高胸外科臨床帶教效果。

[關? ? 鍵? ?詞]? 案例教學法;“并軌式”教學法;胸外科;臨床實踐;帶教

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）36-0120-02

臨床實踐帶教是臨床醫學教學體系中非常重要的一個階段，它是將臨床醫學的理論知識轉化為實際能力的重要方法，通過臨床實踐促進臨床醫學專業的學生進一步提高醫學綜合能力，為畢業后走向臨床奠定基礎[1]。

胸外科在醫學教育、外科體系中都是一門相對高風險的學科，其專業性和實踐性都很強，教學難度較大[2]，我院胸外科每年有200余名實習醫師、規范化培訓醫師及研究生進行臨床實踐與學習。參與人員的來源、學習工作簡歷、可能的理論及臨床技術水平等實際情況均不相同。目前來看，教學效率較為低下，如何高效地進行胸外科臨床實踐帶教，是胸外科臨床實踐教學改革之所在。

本文結合胸外科臨床實踐帶教的實際情況，探索基于CBL的“并軌式”教學法在胸外科臨床實踐帶教應用，對教學方法取得的效果進行分析觀察，現報告如下。

一、資料和方法

（一）資料

將本年度于胸外科輪轉的本科臨床醫師、住院醫師規范化培訓學員、研究生醫師隨機分為兩組，一組為常規帶教組，另一組為CBL并軌帶教組。常規組學員156名，其中本科臨床醫師48名、住院醫師規范化培訓學員93名、研究生醫師15名，采用常規模式帶教，即針對各不同層次的授課教學進行胸外科臨床實踐帶教;CBL并軌帶教組學員155名，其中本科臨床醫師47名、住院醫師規范化培訓學員95名、研究生醫師13名，采用基于CBL的“并軌式”教學法進行胸外科臨床實踐帶教。對兩組學員的基礎資料（學歷、年齡等）進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組每位學員均有指定的帶教老師，帶教老師均為本科室主治醫師以上職稱醫師，具備扎實的專科理論及操作技能。

（二）方法

常規臨床帶教組，針對組中各個不同層次的授課教學進行胸外科臨床實踐帶教，臨床本科實習醫師按遵義醫科大學臨床醫學院編制的臨床實習手冊進行學習、管理和考核。住院醫師規范化培訓學員按照我院編訂的《住院醫師規范化培訓手冊》進行管理，研究生醫師目前與規范化培訓學員并軌培養，學習、考核要求與住院醫師規范化培訓學員一致。

CBL并軌帶教組教學對象采用基于CBL的“并軌式”教學法進行胸外科臨床實踐帶教，CBL案例源于胸外科在院的病例，然后進行適當的調整和準備，進行隱私保護，三個層次的教學對象均按照統一要求進行提前預習，組織學生開展討論，運用相關的醫學知識和基礎理論進行分析和探討，積極互動與交流，從而解決問題，其目的在于提高學生分析問題和臨床思維的能力。學生在培訓后結束能掌握胸心外科常見疾病的定義、臨床表現、診斷、輔助檢查、治療，能夠掌握胸腔穿刺術、心肺復蘇、胸腔閉式引流術、電除顫、呼吸機的基本使用、引流管的拔除、常見疾病的影像學表現等專科技能;出科時具備獨立收治本?？聘鞣N常見病種患者，能夠獨立書寫各類醫療文書，參與術前討論時能夠針對每個患者提出手術方案的建議，能夠與患者進行良好的溝通，能夠在手術中擔當第一助手，能夠在帶教老師協助下熟練完成各類基本操作。CBL并軌帶教組教學要求覆蓋臨床實習手冊及住院醫師規范化培訓手冊的教學要求。

（三）評定標準

分別采取相應的教學方法進行臨床實踐帶教，輪轉結束后，進行相同的理論考核、實踐操作考核，統計理論考核成績、實踐操作考核成績，畢業后從事胸外科工作或在胸外科領域深造的學生數量等相關指標。

理論考核試題類型包括基礎理論試題和臨床病例分析?；A理論試題出自第九版《外科學》中的胸外科相關章節的內容，均在書本上有明確答案。臨床病例分析主要測試學生對疾病的臨床分析能力，書本上無現成答案，病種選擇的是胸外科常見病種。

實踐操作考核采用胸外科基本操作如胸腔穿刺術、換藥、拆線等，采用教研室統一評分表，評價標準由三位主治醫師共同評定，評價醫師均不知曉學員的組別。

（四）統計學處理

使用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）理論考核成績比較

兩組的基礎理論考試成績差異無統計學意義，而臨床病例分析考核的成績有顯著性差異，本科臨床醫師、住院醫師規范化培訓學員、研究生醫師三個層次的考核結果均是如此，CBL并軌帶教組學生的該項測試成績優于常規帶教組。（詳見表1、表2）

（二）實踐操作考核成績比較

兩組的實踐操作考核成績有顯著性差異，CBL并軌帶教組學生的該項測試成績優于常規帶教組。（詳見表3、表4）

（三）從事胸外科工作或在胸外科領域深造的學生數量

CBL并軌帶教組的教學對象表現出對胸外科專業更強烈的興趣，從事胸外科工作或在胸外科領域深造的學生數量高于常規帶教組，有顯著性差異。（詳見表5）

三、討論

胸外科實踐教學帶教過程中，其研究領域涉及呼吸、循環、消化、腫瘤、影像等多個學科，主要涵蓋食管、肺部、縱隔等病變的診斷及治療，知識的復雜性賦予了胸外科臨床實踐帶教中存在一定的特殊性[3]。由于胸外科的學科特點以及更顯繁忙的日常工作，臨床帶教的難度也是不言而喻。按照傳統教學方法，根據每個層次學生的水平制定相應的教學大綱分別施教，胸外科的帶教老師大多由臨床一線醫生兼任，胸外科作為外科系統的一個急重癥科室，忙碌的日常工作往往會使帶教者忽視臨床教學的重要性。其先前所受的教育以臨床醫學專業知識為主，在教育的方式、技巧等方面存在諸多“先天不足”[4]。就目前的實際情況而言，國內醫患間信任度差，不少患者抵觸臨床實踐教學，導致教學對象主觀能動性顯著降低。在這種情況下，提高臨床實習教育質量，更新教育觀念，促進學生知識、能力和素質協調發展，成為醫學教學改革的焦點問題[5]。如何在胸外科各個層次的臨床實踐教學中找尋共同點，如何有效提高臨床實踐帶教的效率，使學生在短暫的學習期內學有所獲，達到臨床實踐的目的與要求，成為值得探討的問題。

在本次研究中，學生的來源、學習工作簡歷、可能的理論及臨床技術水平等實際情況均不相同，參差不齊。根據每個層次的學生的水平，相應的教學大綱、教學目標亦不相同。但實習醫師、規范化培訓醫師及研究生于胸外科進行臨床實踐與學習是相同的，面對的患者、病例也是一致的，其目標也是一致的，均是對疾病進行診斷和治療使患者康復，這就為”并軌式”教學提供了可能，根據案例或病例，不同層次的教學對象均采取一致的教學內容并進行一致的討論。考核采取不同難度的考核，或者采取難度一致的考核但根據不同層次的教學對象采取不同的考核終點或要求。本次研究顯示，CBL并軌帶教組的理論考核成績（臨床病例分析、總分）、實踐操作考核高于常規帶教組;CBL并軌帶教組選擇胸外科深造或工作的人數也高于常規帶教組，可以說明該教學方法可以讓學生掌握相關的臨床知識，拓展其臨床思維能力，提高了學生的臨床操作水平，更有助于提高臨床醫師行為能力。CBL并軌帶教組的教學對象表現出對胸外科專業的更強烈的興趣，更多人選擇了胸外科深造或選擇胸外科為自己的職業選擇。

本次研究顯示，采用基于CBL的“并軌式”教學法進行胸外科臨床帶教，能更好地管理好胸外科臨床實踐教學工作。通過在胸外科各個層次的臨床實踐教學中找尋共同點，讓學生掌握相關的臨床知識，更好地訓練了學生的臨床思維能力，提高了臨床實踐操作能力，基于CBL的“并軌式”教學法可以有效提高臨床實踐帶教的效率。此外，該教學法還可以激發教學對象對胸外科的學習興趣，對其未來的職業規劃有一定影響。但此次研究也存在一些弊端，主觀性較弱，樣本及觀察時間均較少，仍需進一步長期觀察隨訪及擴大研究。

參考文獻：

[1]葉鋼，易善紅.淺談影響外科實習教學質量的問題與改革[J].重慶醫學，2008，37（2）：208-209.

[2]秦雄，徐志飛，趙學維，等.胸外科臨床教學存在問題與解決方法[J].中國臨床醫藥研究雜志，2007，17（8）：100.

[3]蘇雷，支修益.胸外科臨床PBL實踐教學中“問題”的構建形式和要素[J].醫學研究雜志，2015，44（6）：178-180.

[4]Neville AJ. Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical perfor-mance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

[5]戴漢軍，蔡小軍.美國以能力為基礎的住院醫師培訓探析[J].中華醫學教育雜志，2012（4）：635-637.

◎編輯 司 楠