馮明清教授論治胃癌的經驗

谷寧 王鵬輝 辛凱

【摘要】馮明清教授認為腫瘤的發生和發展都是人體陰陽氣血、臟腑功能不平衡所致，胃癌具有正虛邪實的特點，以“腫瘤從脾胃論治”理論為指導提出“培土健脾”法治療胃癌，治療過程中需注意扶正氣、透邪氣、分期而治。治療上提倡全病程干預；“要”在防變；肝脾胃同治，“平于中焦”；先后天共補；治理“水土”。馮老指出，胃癌早期重點在脾、胃，中期重點在肝、脾、胃，晚期“脾腎共虛、陰陽共虛、氣血共虛”。中醫藥治療胃癌有著悠久的歷史和獨特的理論及優勢，馮老成熟的中醫思維理念和治病原則在臨床上取得不錯的療效，可以為現代中醫治療胃癌提供一種思路與方法，具有進一步深層次研究的價值。

【關鍵詞】馮明清；胃癌；培土健脾法；經驗

【中圖分類號】R735.2. R24.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）10-0006-03

胃惡性腫瘤是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，其發病率居惡性腫瘤第2位， 死亡率居第3位[2]。惡性腫瘤近年來在我國發病率呈明顯上升的趨勢，且年齡趨于低齡化?，F代醫學對其進行治療，無外乎手術、介入、化療藥物、靶向藥物的治療等方案[3]。但是對于很多腫瘤病人來說，如何預防胃癌的發生，手術后如何增強體質預防復發，介入后如何預防并發癥及患者的耐受性，化療及靶向藥物使用周期患者因嚴重的消化道反應、皮疹，從而使化療方案不能順利進行或完全不接受現代醫學方案治療等等一系列的問題，都嚴重影響腫瘤患者的生活質量及生存周期。在這些方面，我們的中醫優勢明顯[4]，可以大有作為[5]。

馮明凊教授是全國名老中醫，五十余年來從事中醫藥臨床與科研，有豐富的臨床經驗。馮明清教授擅長從脾胃論治臨床疾病，馮老指出脾胃在人體內的位置十分重要，就好比國家區域中的中州之所，具有通上連下的功能，是人體氣機的樞紐。筆者從馮明清教授多年臨床診治腫瘤病人的經驗總結，馮老對胃惡性腫瘤也常從脾胃論治，以健脾為基本治療貫穿始終，以提高機體正氣為出發點，達到“人瘤和諧共存”的整體觀念，即《黃帝內經》之“以平為期”[6]。馮老在胃癌的預防診治方面有獨特的見解，現將其經驗總結如下。

胃癌的發生是一個復雜的病理過程，多是由于正氣內虛，加之飲食不節、情志失調等原因引起的，以氣滯、痰濕、瘀血蘊結于胃，胃失和降為主，臨床表現為脘部飽脹或疼痛、納呆、消瘦、黑便、脘部積塊等癥狀[7]。胃癌的發生、發展，與情緒失調、氣血、陰陽等均有一定關系，機體臟腑功能逐漸消弱，外加外邪侵襲，氣血津液運行不暢，“積聚”成形，發為胃癌。查閱古籍，可以總結出，導致胃癌發生的主要病因病機大致有正氣虛弱、瘀血停滯、毒邪聚集等多種因素。正氣不足是胃癌發生、發展最為根本原因，此外氣機不調，津液代謝障礙，病理產物堆積，加之飲食不潔、六淫等外邪侵襲，痰、毒、瘀等致病病理物質在胃內慢慢蓄積，進而導致胃內癌變。脾胃為后天之本，脾氣虛弱導致正氣不足，抵御外邪不利。思想理念上，馮老博覽群書、結合臨床實際，總結出胃癌的基本病因病機是脾虛瘀毒，其中脾虛為該病之本，而瘀毒為該病之標，是病的表象。臨床治療上，馮老強調補脾法應該貫穿治療始終，馮老指出，胃癌早期重點在脾、胃，中期重點在肝、脾、胃，晚期“脾腎共虛、陰陽共虛、氣血共虛”。著名醫家李時珍就曾提出“養正破堅積”。扶正應全病程參與，扶正不僅有利于散結，有利于患者接受其它現代醫學的治療，且能改善患者體質，促進康復，延長生存期。這與馮老的思想基本一致。

1 全病程干預，“要”在防變

馮老強調“治未病”思想預防胃癌發生，“治未病”有“截斷源頭”的作用，是所有疾病治療的最有效、最佳方式，而不僅限于胃癌。該觀點與現代醫學對腫瘤病的三級預防思想有相似之處，特別是與一級預防與二級預防相關[8-9]。故在治療中應重視胃病的及早治療，防止繼續發展。

現代醫學研究認為胃癌是由慢性胃炎、腸化生演變而來，常見的癌前疾病有慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍等[10]。因此，萎縮性胃炎的積極防治，能夠降低臨床胃癌的發生率[11]。目前，胃癌的病因尚不清楚，但與幽門螺桿菌感染、亞硝基化合物、遺傳等因素相關。現代科技的發展也為胃的癌前病變中醫的研究提供了方法。

馮明清教授認為治療慢性萎縮性胃炎也就是中醫所說的“胃痞”應該用健脾溫中和胃兼顧疏肝理氣，達到脾升胃降中州氣機暢達，香砂六君子湯加味是馮明清教授治療脾胃疾病的常用經驗方，方中香附、烏藥、桂枝通陽溫中，以助生機；白術、茯苓健脾益氣和胃，以培其本；砂仁、木香助脾運化；半夏、枳殼理氣行胃；甘草溫中健脾，調和諸藥。全方巧妙的運用了理氣、健脾等，切合胃癌病機，臨床常根據實際情況進行加減，往往取得很好的效果。

醫案1

患者，女，57歲，2015年3月17日就診。 患者因十年胃病，經中醫、西醫多種方法治療不愈，遂來本院就診。主訴：胃部隱痛、餐后胃脹10余年。現癥：形體消瘦，兩脅脹滿，自述平素易怒，心煩意燥，胃脘部隱痛，伴有灼熱感，納呆，食后胃部脹甚，乏力，偶有噯氣反酸，無嘔血及便血史，大便溏，小便稍黃，舌紅少苔，脈濡數。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。證屬脾胃虛弱，濕熱蘊結，治療宜疏肝健脾，清熱利濕。處方：太子參15 g、麥冬10 g、玉竹10 g、白扁豆12 g、炒山藥15 g、白芍15 g、綠萼梅10 g、香櫞10 g、烏梅10 g、炒麥芽20 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑， 水煎服，分早晚兩次服用。

二診：胃脘隱痛消失，納食較前好轉，偶有食后胃脘部脹滿，大便仍不成型，苔白，脈細。上方去玉竹，加藿香10 g，繼服14劑。

三診：胃脘脹滿較前明顯好轉，飲食可，無乏力，大便黃軟成型，每日1～2次，舌淡紅，苔白，脈沉。效可，繼續此方治療。后隨訪，未見復發。

按：患者胃鏡示慢性萎縮性胃炎，現代醫學將其歸為胃癌的癌前病變，中醫學認為“胃為水谷之?！?，脾胃為一身之本，脾胃功能異常會影響全身臟腑的功能，進而產生不同的病理狀況。故對于此病需重視及治療。本病濕熱為其表象，脾胃虛為本，肝氣不舒加重病情的進展，故當疏肝理氣，健脾除濕。疏肝理氣使用綠萼梅、香櫞以防劫傷胃津，白芍、烏梅、甘草可“酸甘化陰”顧護津液，益氣健脾以太子參、炒山藥為主，麥冬。玉竹則益胃生津，脾虛則易生濕，白扁豆可以利水滲濕。炒麥芽助胃消食。全方配伍嚴謹，謹守病機，正是馮老對病機的準確把握，才能收效顯著。

2 肝脾胃同治，“平于中焦”

胃癌在祖國醫學中可歸于“胃院痛”、“積聚”、“反胃”的疾病范疇，其發病機制主要為正氣內虛與痰濕、瘀血、癌毒等眾多實邪互相交雜，而形成的本虛標實之證。該病的發生與全身臟腑功能異常有關，主要與肝脾關系密切，治療也以此為主。有學者研究發現，胃癌術后的肝郁證患者在預后、生存期等方面均相對較差。

馮老認為胃癌發病的關鍵因素是在于脾胃虛弱，脾胃內傷也必然破壞臟腑之間的協調，氣機運行不暢、運化失職，氣血痰瘀不化，交結成塊停聚于胃，同時脾胃虛弱則經絡、四肢、九竅均失所養，而致機體出現各種病證?！澳I為人體先天之本，脾胃為后天之本”，如脾腎兩者具虛，則先天之本虧虛，元氣不足，后天之本虧損，功能失司，水谷精微物質無法正常生成與輸布。中醫認為氣機失調是胃癌的重要因素之一，主要是肝氣郁結。在臨床上，胃癌患者平素常有長期的郁悶憂愁等表現。長期以來導致肝氣郁滯，進而影響脾胃氣機，氣機郁滯進而導致津液代謝異常，病理財產物如血瘀、痰凝等成為新的致病因素致使腫瘤形成。所以調理氣機應該在及早重視起來。若此時機體承受各種原因產生的痰濕、瘀血、癌毒痹阻經絡，停聚于胃，痰濕瘀毒互結，積聚而不散，進而形成胃部癌變。因此，對于肝郁脾虛證胃癌患者，肝脾同治不但能夠起到改善臨床癥狀的效果，還能起到一定程度的遏制腫瘤發展的療效[12-13]。

醫案2

患者，男， 62歲。2019年6月17日初診，主訴：賁門癌術后6個月。術后化療3次后不耐受不良反應自行中止化療。胃鏡示： （1）賁門癌術后；（2）反流性食管炎；（3）慢性淺表性胃炎伴膽汁反流?，F病史：面色萎黃，消瘦，胃脘脹滿隱痛，情緒激動時加重，反酸燒心，朝食暮吐，或暮食朝吐，吐出不化宿谷，口苦，納差，脅痛，乏力，便溏，每日2～3次，小便頻數，舌質淡胖，苔白厚膩，脈沉緩。證屬脾腎虛寒，胃失和降，當溫腎健脾，和胃止嘔。藥用：黨參15 g、佛手15 g、香櫞15 g、當歸20 g、枳實10 g、厚樸10 g、黃芪30 g、炒白術15 g、陳皮10 g、法半夏12 g、生牡蠣30 g、肉豆蔻10 g、甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診：胃脘脹滿、反酸燒心、腰痛減輕，嘔吐次數較前減少，口干苦，食欲增加，面色萎黃，消瘦，大便稍成形，每日1 ～ 2次，小便正常。舌質淡胖，苔白略厚，脈沉細。上方加黃精15 g、雞骨草30 g。繼服14劑。

三診：面色微紅，體重較前增加，胃脘脹滿、反酸燒心消失，腰痛基本消失，無口干口苦，飲食可，大便黃軟成型，每日1-2次。舌質淡紅，苔薄白，脈沉有力。2018年8月15日復診，病情穩定， 進食如常人。

按：患者胃癌術后，脾胃功能受損，寒氣內生，脾胃虛寒，不能腐熟水谷，飲食入胃，不能消化，則見朝食暮吐，或暮食朝吐，吐未消化食物，胃受納受損，則見胃脘脹滿，脾虛則氣血虧虛，則見乏力，肝氣不舒影響胃受納功能，加之脾虛水液運化失常，則見便溏、小便頻數。方中枳實、厚樸燥濕行氣，佛手、香櫞疏肝理氣，當歸養肝補血，半夏、陳皮燥濕健脾，黨參、白術、黃芪補益氣血，牡蠣化痰軟堅，豆蔻溫中化濕，諸藥配伍，共奏健脾益氣，和胃止嘔之效。

3 先后天共補，治理“水土”

胃癌的病理過程是“內虛”-“邪毒”-“腫瘤”的過程。盡管以外邪表現看起來明顯，但究其本源，仍是內虛為主。即由于“內虛”而使“邪毒”產生于內，最后發為“胃癌”。而在體內內虛方面，脾胃虛引起的各種體內虧虛，是該病的重要的病理基礎。現代病理研究結果也表明了，很多胃癌病人在發病之前，往往有因長期食用厚膩肥甘食物、飲食不節或飲食不潔等引起的脾胃功能損傷，如脾失健運、濕熱下注、毒蘊胃腸、氣血雙虧病理狀態。因此，馮老指出治療早期胃癌總以調理脾胃，逆轉內虛為主。脾主升，胃主降；脾主化，胃主納；脾主濕，胃主燥。治脾胃可以調他臟，調他臟可以治脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑，故五臟六腑之中皆有脾胃之氣。馮老指出扶正培本在重視脾胃同時，也不能忽視補腎，應根據具體情況辨證論治，從而達到實現“人瘤共生，和平共處”。

《景岳全書》中提到“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚致病”，《格致余論》曰：“司疏泄者肝也”，肝膽為氣機出入的樞紐，脾胃為人體氣機升降之樞紐，如果其氣機升降出入失常，則一身之氣皆有可能受到影響。

初期痰瘀等病理產物淤積，以標實為主；中期胃癌患者情志不遂導致肝失疏泄，木旺克土，胃失和降，導致肝、脾、胃同病。治療上當以疏肝健脾和胃為原則。久病則本虛為主，特別是胃陰虧虛、脾腎虛寒和氣血兩虛為主。胃癌晚期患者多命門火衰，其癥可見：神疲乏力，面色蒼白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納呆，惡心嘔吐，腹脹腹痛，溲清便溏，甚至出現雞鳴泄瀉等情況，舌淡、苔白膩，脈沉細。馮老指出“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！敝委熗砥谖赴?，在重視脾胃同時，也不能忽視補腎，應根據具體情況辨證論治，從而達到實現“攜毒共生”。

醫案3

患者，女，55歲，2018年10月17日初診。主訴：胃癌1年余伴腹膜淋巴結轉移?，F病史：面色恍白，形體消瘦，胃脘脹痛，泛吐清涎，納差，頭暈，乏力，腰痛，便溏，柏油樣便，每日4～5次，舌淡而胖，邊有齒痕，苔白滑潤，脈沉細無力。證屬脾腎虛寒，當健脾補腎。藥用：黨參15 g、炒白術15 g、茯苓20 g、陳皮10 g、法半夏12 g、黃芪30 g、熟地10 g、當歸20 g、白芍10 g、川芎12 g、杜仲10 g、灶心土30 g、甘草6 g、大棗5枚。10劑，每日1劑，水煎服。

二診：胃脘脹痛、泛吐清涎較前減輕，頭暈、乏力緩解，納差，腰痛，大便顏色正常，仍便溏，每日2次，舌淡紅，齒痕消失，苔白滑，脈沉細無力。上方去川芎、灶心土，加川牛膝15 g、醋元胡30 g，壁虎10 g，繼服14劑。

三診：面色微紅，仍消瘦，諸癥較前明顯減輕，飲食可，大便黃軟成型，，每日1～2次，服藥期間未見柏油樣變。舌質淡胖，苔薄白，脈沉實。2019年1月15日復診，病情穩定。

按：患者胃癌晚期，以正虛為主，氣血兩虧，當以補虛扶正為主，祛邪也應以溫和之品佐之。扶正應以顧護脾胃之氣為要，適當配合行氣、化痰等攻邪之品，且應與補益之品并進，攻補并用。方中白術、黃芪、黨參健脾補氣，當歸、熟地補血滋陰，陳皮、半夏、茯苓化痰利濕，白芍柔肝養血緩急止痛，川芎活血止痛，杜仲補腎強腰，灶心土溫中止血，諸藥配合，共奏氣血雙補、補虛暖中之效。

4 討論

馮老指出，腫瘤發生的病因很復雜，但基本病因是由內而生的邪氣，可以稱之為“邪毒”。他強調腫瘤疾病的發生在于體內因陰陽、氣血、臟腑等矛盾運動的變化，臟腑、經絡、組織的功能失調，導致體內產生“邪毒”。把人體對外界致病因素的防御能力和機體生存的物質基礎，及其正常活動功能，統稱為正氣，簡稱為“正”；一切致病因素及其病理產物（如水、痰、濕等）則簡稱為“邪”。馮老認為胃癌的發生主要是因為正衰邪盛，邪主要包括痰濕、熱毒、食積、癖滯等因素。正邪兩氣相斗之時，自古就有“邪之所湊，其氣必虛”、“正氣存內，邪不可干”之說，表明治療時扶正與祛邪兩法，合理應用可以起到相輔相成的效果。隨著“正”與“邪”兩者的斗爭，胃癌患者臨床上形成了有以正虛邪實、虛實夾雜、邪勝正衰等典型證型。中、晚期胃癌患者的虛弱病因，主要是脾胃虛弱，運化失司，從而引起胃部局部病理變化，以及全身虛弱之證。據統計發現，胃癌患者在不同階段，證型雖有所變化，但是脾胃虛弱證貫穿整個胃癌患者疾病始末[14]。名醫程文囿認為“必以扶助正氣，健脾養胃為主……方是救本之治?！瘪T老指出治療腫瘤病總以調理脾胃，逆轉內虛為主。治脾胃可以調他臟，調他臟可以治脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑，故五臟六腑之中皆有脾胃之氣。治療上以健脾扶正為主貫穿始終、祛邪為主或者同時加以扶正補虛。

腫瘤的西醫治療過程中手術、化療、放療多數是序貫法即有先后順序。因此馮老強調要用中醫扶正培本貫穿其始終。術前調理脾胃，使其增進食欲、改善體質，可為手術創造良好條件。術后氣血大傷，表現為氣虛乏力、自汗，納少，腹脹等證更應要健脾益氣，佐以補腎之劑。在腫瘤化療、放射治療中，一方面要采用中藥、中成藥或中醫特色療法調理臟腑運作平衡，以及調補人體氣血津液陰陽；另一方面從飲食、鍛煉身體、心理、精神等著手調攝，使患者氣血充足、精神平衡。有研究表明，從中醫五音著手聯合穴位按摩，能夠改善患者身體、心理功能，改善睡眠及生活質量，降低胃癌患者因手術及化療后引起的負性情緒[15]。

對于治療上，西醫手術聯合化療的患者，與其他癌腫不同，胃癌的根治治療以部分甚或全部切除胃為前提，且多在術前、術后配合化療，直接破壞身體代謝平衡，使人體消化、吸收營養物質和代謝能力大幅下降，而從中醫的角度來看，手術切除治療后患者雖然體內沒有胃癌病灶，但手術會損傷機體正氣，此時抵御外邪能力下降，胃體殘缺或缺如又會導致后天生化乏源，且化療也會進一步損傷正氣，其引發納差、乏力、消瘦等癥狀，為脾胃虛弱的表現，此時會使機體進入一個惡性循環，身體恢復緩慢。因此，健脾養胃、振奮胃氣是胃癌術后患者的長期治療原則，以使殘胃及吻合小腸，能夠逐漸替代原胃器官以及恢復喪失的消化吸收功能。現代研究發現，用四君子湯健脾養胃之法能夠改善脾虛胃癌患者免疫功能及營養狀態[16]；且健脾養胃之法同樣也可以協同化療，增強化療療效的同時，減輕不適癥狀，改善腫瘤微環境[17]。

對于手術后不支持化療的患者，其先天正氣不足，或為手術損傷正氣，正氣虛損，氣血不足，而脾為氣血生化之源，當健脾以充宗氣，益氣補血。以藥物之性補后天之缺失。

對于不支持手術、化療等只可進行中醫藥治療的中、晚期胃癌患者，與早期胃癌不同的是，其癥狀與并發癥更多、更重，脾胃長期耗損，更加虛弱。在治療上，加強健脾益胃，是因懼怕損傷胃氣，因此祛邪用藥選擇時應比早期胃癌更加保守，而且選擇的祛邪藥物大部分要以溫和為主。

5 小結

馮明清教授在長年臨證過程中，有大量治療脾胃的經驗，提出治療胃癌應全病程參與，“要”在防變；肝、脾、胃同治，“平于中焦”；先后天共補，治理“水土”；治療前后健脾扶正應全病程參與。中醫藥治療胃癌有著獨特的理論及優勢，近年的臨床基礎研究表明，中醫藥通過辨證論治和整體調節的方法，可以一定程度上改善胃癌癥狀，抑制腫瘤發展，提高患者生活質量，延長患者生存周期。

學習名老中醫臨床診療經驗是傳承發展中醫快捷高效的康莊大道。本文通過介紹馮明清名老中醫治療胃癌經驗，希望可以給現代中醫治療胃癌拓寬視野，有利于對胃癌研究工作的深入。

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