酮咯酸氨丁三醇聯合地佐辛在下肢骨科術后鎮痛中的應用效果

鄭之銘，譚亞利，周書轉，荊興泉，徐慰凱，姚欣耀△

(中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院：1.藥劑科；2.麻醉科；3.康復醫學科；4.骨一科，廣東 潮州 521000)

經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)是當前臨床上常用的術后鎮痛方法，其能由患者術后根據自我痛感來調節鎮痛藥物的注射量，從而避免鎮痛藥物過度濫用。地佐辛是一種新型的強效阿片類鎮痛劑，其成癮性明顯小于嗎啡，而起效時間、鎮痛效果及持續時間與嗎啡相當，應用廣泛[1-2]。為了降低阿片類藥物的不良反應，臨床上常聯合其他作用機制的鎮痛藥物來提高應用效果，減少并發癥的發生。酮咯氨酸丁三醇是第一個注射用的非甾體類抗炎藥，其通過抑制前列腺素的生物合成來起到強效的止痛作用，且無成癮性與呼吸抑制效果，藥物安全性很高[3-5]。近年來，國內關于酮咯氨酸丁三醇聯合地佐辛這個鎮痛方案的臨床療效報道逐漸增多，但尚鮮見其在下肢骨科的應用效果。本研究旨在探討酮咯氨酸丁三醇聯合地佐辛對下肢骨科手術患者的鎮痛效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—12月本院收治的78例擇期下肢骨科手術患者為研究對象，其中男53例，女25例；年齡50～75歲，平均(62.8±6.3)歲。納入標準：(1)美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2) 在L2～L3間隙穿刺后進行椎管內麻醉；(3)臨床資料完整可靠。排除標準：(1)術前有哮喘、潰瘍病等疾病；(2)合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能異常；(3)對酮咯氨酸丁三醇或地佐辛過敏或有藥物濫用史。本研究已通過本院倫理委員會的批準，全部患者均自愿加入本研究，已簽署知情同意書。將78例患者分為觀察組和對照組，各39例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等術前基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者術前常規禁食、禁飲10 h，進入手術室后建立靜脈通路與面罩吸氧，常規監測生命體征、心電圖與脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組患者采用相同的麻醉方案，在側臥位下行腰硬聯合阻滯麻醉，在L2～L3間隙進行穿刺置管，蛛網膜下麻醉的藥物為0.75%布比卡因(上海朝暉藥業有限公司，規格5 mL∶37.5 mg)，硬膜外麻醉的藥物為0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，規格10 mL∶75 mg)與1%鹽酸利多卡因(黑龍江哈爾濱醫大藥業有限公司，規格1.8 mL∶36 mg)的混合液(比例為1∶1)，之后每隔5 min檢測麻醉平面，將其控制在T10～S5。鎮痛藥物方面，全部患者術前和術中未使用任何鎮靜或鎮痛藥物，術后均連接自控靜脈鎮痛(PCIA)泵，觀察組患者的藥物配方為酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業有限公司，規格1 mL∶30 mg)180 mg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，規格1 mL∶5 mg)15 mg+格拉司瓊(徐州萊恩藥業有限公司，規格3 mL∶3 mg)3 mg；對照組患者的藥物配方為地佐辛15 mg+格拉司瓊3 mg，均溶在100 mL生理鹽水。其背景劑量為2 mL/h，維持50 h，單次輸注0.5 mL，泵的鎖定時間為15 min。全部患者對所用的鎮痛藥物配方均不知情，囑咐患者當視覺模擬評分法(VAS)≥5 分時按壓PCIA泵來進行止痛，如果按壓后疼痛仍難以忍受，則通過肌內注射哌替啶來進行補救鎮痛。

1.2.2觀察指標 記錄全部患者的手術時間、術中出血量等圍手術期資料。在入室時(T1)、接入泵后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)對全部患者進行Ramsay鎮靜評分和VAS評分，并記錄術后電子鎮痛泵的按壓次數，以及術后是否使用哌替啶進行補救鎮痛。Ramsay鎮靜評分結果為1～6分，1分代表煩躁不安、不安靜；2分代表安靜、清醒地合作；3分代表嗜睡但能聽從指令；4分代表淺睡眠但可快速喚醒；5分代表睡眠過程中對呼叫反應遲鈍；6分代表深睡狀態、對呼叫無反應。通常認為1分代表鎮靜效果差；2～4分代表鎮靜效果滿意；5～6分代表過度鎮靜。VAS評分時采用一條10 cm長的專用直線，線上有0～10共11個刻度，分別代表0～10分，0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，讓患者在直線上標出能代表自己疼痛程度的位置，據此記錄其評分。觀察并記錄全部患者術后有無出現惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制(SpO2<95%)、皮膚瘙癢、幻覺等不良反應。

2 結 果

2.1兩組患者圍手術期資料比較 兩組患者的手術時間、術中出血量等圍手術期資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期資料比較

2.2兩組患者不同時間點的Ramsay評分和VAS評分比較 對照組T2、T3時Ramsay評分顯著高于T1時，兩組T2、T3、T4時VAS評分均顯著高于T1時，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組T2、T3時Ramsay評分顯著低于同時刻對照組，T2、T3、T4時VAS評分均顯著低于同時刻對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點的Ramsay評分和VAS評分比較分)

2.3兩組患者不同時間點的PCIA泵按壓次數、首次按壓時間與補救鎮痛率比較 觀察組術后0～12、>12～48 h的PCIA泵按壓次數與補救鎮痛率均顯著低于對照組，首次按壓時間顯著長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點的PCIA泵按壓次數、首次按壓時間與補救鎮痛率比較

2.4安全性評價 全部患者均未出現呼吸抑制等嚴重不良反應，兩組患者的胃腸道反應、頭暈、皮膚瘙癢、幻覺等發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

多模式鎮痛是當前臨床鎮痛的新理念與新方法，即術前超前鎮痛聯合術后鎮痛，或者同時應用不同作用機制的鎮痛藥物[6-7]，以此達到最理想的鎮痛效果，盡量減弱疼痛與藥物對神經、內分泌及免疫系統的影響，維持內環境的相對穩定，并減少不良反應，尤其是呼吸抑制、藥物成癮等的發生風險。術后疼痛是一種因組織損傷引起的痛苦感覺，常引起制動，不利于疾病恢復，尤其是對于下肢骨科手術患者而言，術后疼痛狀況常較為劇烈。為了促進早期下床活動，防止骨關節僵硬、血栓形成等短期并發癥，術后需要患者配合進行相應的功能鍛煉，故對鎮痛的要求較高。目前國內術后PCIA配方仍然以芬太尼或舒芬太尼等經典阿片類藥物為主導，但這兩個藥物的不良反應發生率較高，包括胃腸道不適、頭暈頭痛等，其中呼吸抑制、窒息最為嚴重，多需要經驗豐富的麻醉醫師在輔助設施完備的情況下給藥，故近年來應用越來越受限。

地佐辛是我國近年來引進的一種新型人工合成的阿片類藥物，主要激動κ受體，能對脊髓產生較強的鎮痛、鎮靜作用，效果明顯，能持續3～6 h[8]，且對μ受體僅有較弱的激動作用，故不產生典型的μ受體依賴，成癮性很弱，耐受性好，不良反應的發生風險也明顯低于嗎啡、芬太尼，故近年來在臨床上應用越來越常見，逐漸成為一線術后鎮痛藥物。酮咯酸氨丁三醇在體內代謝成酮咯酸，之后發揮生物學效應，其除了具有強效的鎮痛效果外，還有中度的抗炎和解熱作用[9]，作為一種靜脈注射針劑，其最大的優點在于能選擇性地聚集在疼痛部位，使其局部藥物濃度較高，故止痛效果明顯，且不影響呼吸功能，安全性較高，常聯合阿片類藥物用于術后鎮痛[10-13]。倪夢雅等[14]研究表明，酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼PCIA在下肢骨折手術患者中能發揮良好的鎮痛鎮靜效果，減少阿片類藥物的用量，且有助于降低惡心發生率，促進患者術后腸道功能恢復。關于地佐辛聯合酮咯酸氨丁三醇，國內近期的一項基礎研究表明該聯合方案對大鼠術后鎮痛的效果確切，能有效抑制術后炎性因子和疼痛因子濃度，且超前鎮痛的效果優于術后鎮痛[15]。

本研究屬于前瞻性、隨機、對照臨床研究，將78例下肢骨科手術患者隨機分為兩組，對照組采用術后單用地佐辛的鎮痛方案，觀察組采用酮咯酸氨丁三醇+地佐辛的聯合鎮痛方案，考慮酮咯酸氨丁三醇禁用于大型手術前的止痛預防或手術中止痛，以及需緊急止血時的手術中，故本研究均在術后給予酮咯酸氨丁三醇聯合地佐辛的鎮痛方案，術前和術中均不給予任何鎮痛藥物。結果表明，與對照組相比，觀察組T2、T3時Ramsay評分顯著低于同時刻對照組，T2、T3、T4時VAS評分均顯著低于同時刻對照組(P<0.05)，且術后0～12、>12～48 h的PCIA泵按壓次數與補救鎮痛率均顯著低于對照組，首次按壓時間顯著長于對照組(P<0.05)，提示酮咯酸氨丁三醇聯合地佐辛的止痛效果明顯優于單用地佐辛者，PCIA按壓變少，故聯合酮咯酸氨丁三醇能減少地佐辛的應用劑量。此外，兩個方案的安全性均較高，未出現呼吸抑制患者。兩組患者的胃腸道反應、頭暈、皮膚瘙癢、幻覺等各不良反應發生率比較無顯著差異，但本研究為單中心研究，納入的病例數較少，更確切的結果有待國內大樣本的多中心研究所證實，尤其是在用藥安全性和血流動力學方面。

綜上所述，對行下肢骨科手術患者而言，酮咯酸氨丁三醇聯合地佐辛具有良好的術后鎮痛作用，效果優于單用地佐辛，安全可靠，值得臨床推廣。