神經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術治療腦出血的效果研究

陳偉峰

（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

0 引言

高血壓腦出血具有病死率高、致殘率高、病情重、變化快、發(fā)病急等特點，是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的最常見病因，其中最為多發(fā)的是幕上出血[1]。手術治療是臨床首選手段，以往傳統(tǒng)小骨窗開顱手術只能清除部分血腫塊，雖然手術創(chuàng)傷較小，可術后還需要將尿激酶液化注入血腫腔，抽吸血腫[2]。而微創(chuàng)手術具有恢復快、時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在血管畸形、顱內(nèi)腫瘤的治療已被廣泛應用，神經(jīng)內(nèi)鏡下能夠避免或減少損傷重要血管、功能區(qū)，有助于精確操作，照明條件好、手術視野大，為治療高血壓腦出血提供了新途徑，能夠快速清除顱內(nèi)血腫。本次研究，對高血壓腦出血患者使用神經(jīng)內(nèi)窺下微創(chuàng)手術治療，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年7月至2020年7月行手術治療的高血壓出血患者164例，按術式不同分為兩組，對照組82例，男47例，女35例，年齡36～73歲，平均（54.7±13.0）歲，平均格拉斯哥昏迷（GCS）評分（6.4±0.8）分，平均血腫量（50.5±3.2） mL，平均高血壓病史（7.4±0.8）年。研究組82例，男50例，女32例，年齡35～75歲，平均（55.0±12.8）歲，平均GCS評分（6.1±0.7）分，平均血腫量（52.4±3.7） mL，平均高血壓病史（8.3±1.1）年。兩組患者一般資料對比（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。兩組患者均保持氣道通暢，行氣管插管，降低顱內(nèi)壓，快速靜脈滴注甘露醇，行鎖骨下穿刺建立靜脈通道。按照手術不同分別給予患者手術治療，術畢6 h后復查頭顱CT。

對照組行小骨窗開顱顯微手術。作馬蹄形切口或直形切口，選擇在血腫距離頭皮最近處，注意避開重要大血管、腦功能區(qū)，腦穿刺針穿刺抽吸血腫，腦皮質(zhì)切開后調(diào)整顯微鏡方向，對血腫進行清除，放置引流管，止血，關顱。常規(guī)6 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制血壓在110～130 mmHg，術后保持肌松麻醉狀態(tài)。

研究組行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術。患者行CT檢查后，對血腫量進行詳細計算，采用神經(jīng)內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、手術器械，行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術，根據(jù)頭顱CT定位，穿刺點通常選擇非功能區(qū)，對穿刺深度、角度、部位進行測量。患者取仰臥位，做一直切口，長度為2.5 cm，直徑2.0 cm骨瓣用銑刀銑下，放射性切開硬膜，此前需先懸吊并電凝硬膜，腦組織進行電凝，注意皮層血管要小心避開，神經(jīng)內(nèi)窺鏡導引器從設計的角度、方向置入，在血腫內(nèi)留置透明外套管，內(nèi)鏡直視下，雙極電凝、吸引器配合，對腦內(nèi)血腫進行清除，內(nèi)鏡直視下，血腫腔壁止血，覆蓋止血紗布，引流管根據(jù)止血情況決定是否留置，手術完畢后，透明套筒退出，復位骨瓣，硬膜縫合，透皮逐層縫合，常規(guī)6 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標。①比較兩組ADL、MMES、NIHSS評分變化情況。對兩組患者日常生活能力、認知能力、神經(jīng)功能受損情況分別采用日常生活活動能力（ADL）、簡易精神狀態(tài)量表（MMES）、卒中量表評分（NIHSS）手術前、術后1個月、術后3個月各評價1次。其中，ADL評分分值0～100分，0～30分：重度依賴，35～60分：中度依賴，65～85分：輕度依賴，90～100分：獨立，患者生活能力越好，評分越高。MMES評分分值0～30分，認知功能障礙：＜27分，正常：27～30分，認知功能越好，評分越高。NIHSS評分分值0～42分，神經(jīng)功能受損越嚴重，評分越高。②比較兩組住院總時間、ICU時間、血腫清除率、手術出血量、手術時間。

1.4 統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0進行分析，其中計數(shù)進行χ2（%）檢驗，計量進行t檢測（±s）檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結果

2.1 兩組ADL、MMES、NIHSS評分對比。研究組術后1個月、3個月的ADL評分、MMES評分均高于對照組，NIHSS評分低于對照組，具體見表1。

表1 兩組ADL、MMES、NIHSS評分對比（±s）

表1 兩組ADL、MMES、NIHSS評分對比（±s）

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2.2 兩組住院總時間、ICU時間、血腫清除率、手術出血量、手術時間對比。研究組住院總時間、ICU時間、手術出血量、手術時間均低于對照組，血腫清除率高于對照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組住院總時間、ICU時間、血腫清除率、手術出血量、手術時間對比（±s）

表2 兩組住院總時間、ICU時間、血腫清除率、手術出血量、手術時間對比（±s）

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3 討論

由于病理生理變化，高血壓出血后會繼發(fā)性和原發(fā)性損害腦細胞。血細胞崩或腦細胞損傷釋放的物質(zhì)導致功能障礙、腦細胞水腫是繼發(fā)性損害的主要表現(xiàn)；血腫導致的占位效應是原發(fā)性損害的主要體現(xiàn)，會形成顱內(nèi)高壓，造成腦組織受壓，甚至可能還會引發(fā)腦疝，對患者的生命安全產(chǎn)生嚴重威脅。早期手術治療可最大程度挽救患者的生命，減輕繼發(fā)性損害，降低顱內(nèi)壓，緩解占位效應，盡早清除腦內(nèi)血腫，可早期手術治療無法完全保障患者的預后。由于血腫是否及時有效清除、是否有無再出血、意識水平、發(fā)病時年齡等因素與患者的預后存在緊密關聯(lián)，是多種因素作用的結果[3]。因此，需要探討一種更為具有治療優(yōu)勢的方法。

目前常規(guī)手術治療有小骨窗開顱顯微手術、椎顱碎吸術、鉆孔引流術、骨瓣開顱血腫清除術等。其中，小骨窗開顱顯微手術普遍應用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，因其手術具備了穿刺血腫引流術、骨瓣開顱血腫清除術的優(yōu)勢，但顯微手術光線的不足，術野暴露較差，在尋找出血點時，肉眼很難輕易發(fā)現(xiàn)，隨著腦內(nèi)深部，光線也會越來越差，非常容易導致殘余血腫遺留，加上手術時間較長，腦組織暴露時間較長，手術創(chuàng)傷大，止血不確切，增加術后發(fā)生并發(fā)癥的風險，不利于患者的預后[4]。顱內(nèi)血腫清除術，微創(chuàng)手術輸液清晰，內(nèi)在光源，對處理出血、清除血腫有著很大幫助，術中觀察病灶也可從多角度進行，同時具有很好的深部寬大視野，深部血腫死角、結構都能更好的進行觀察和暴露，有利于迅速止血、快速清除血腫，血腫清除效率、手術效率得到極大提高[5]。

本次顯示，兩組術后生活能力、認知功能、神經(jīng)功能均有所改善，且研究組改善效果更好，研究組術后1個月、3個月的ADL評分、MMES評分更高，NIHSS評分更低。表明神經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術效果更佳，分析原因可能是神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道小，術野清晰寬大，對腦組織的牽拉程度較低，避免了過度牽拉，手術操作在極小的創(chuàng)傷下即可完成，醫(yī)源性損傷風險最大程度降低，對患者的認知功能、神經(jīng)功能起到更好的保護作用，更好的改善患者的生存質(zhì)量[6]。