碘伏紗布消毒血液透析用中心靜脈導管改進方式的效果觀察

梁天平，喻言

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院 腎科透析室，重慶 400038）

0 引言

血液透析中，血管通路是否良好是關鍵影響因素，為保證血流量充足，需要對血管通路進行有效構建，促使其形成較高的長時間通暢率，同時能夠進行多次反復使用，降低并發癥發生概率[1]。中心靜脈導管（CVC）是構建臨時血管通路的關鍵途徑，是實現血液透析治療的關鍵，CVC 在其臨床應用中導管相關性感染（CRI）是其最主要和最常見的并發癥之一，發生率約為5-10%[2]，在多種通路形式中，心靜脈置管（CVC）是關鍵方式之一，患者在對導管進行留置的過程中，需要面對的風險之一就是感染，威脅生命健康；隨著透析技術的不斷發展成熟，持續血液透析患者不僅數量增長，生存質量也大幅度提高，因此要求血管通路使用時間盡可能延長，血流速度更高，并發癥盡量減少，但隨著社會的老齡化、高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的患者越來越多，血管條件差，自體動靜脈內瘺并發癥明顯增高，因此中心靜脈導管也廣泛應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于2017年1月至2019年1月對48例血液透析患者進行研究，研究對象采用隨機法按置管操作時消毒方法不同分為對照組（A）和改進組（B），每組各為24例，對照組（A）男14例，女10例，年齡20～80歲，平均（50.00±4.23）周歲，其中2例選擇左側頸內靜脈置管；改進組（B）患者男12例，女12例，年齡21～80歲，平均（50.50±4.37）周歲，其中1例選擇左側頸內靜脈置管，兩組均選擇頸內靜脈置管。置管部位、原發疾病等基線資料對比，不存在統計學差異（P＞0.05）。此次研究獲倫理委員會認可，患者與家屬對同意書進行了簽署。納入及排除標準、納入標準：①年齡16～88歲；②意識清楚；③全身無感染癥狀；④右、左側頸內靜脈置管術者，操作一次性成功；⑤患者的依從性較好。排除標準：①穿刺點皮膚周圍有破損者；皮膚過敏體質者；碘伏與敷料過敏者；置管留置時間＜72 h者；②患者有精神病史。

1.2 方法。將導管維護管理應用于血液透析患者中，參與維護管理的護士都熟知《2015年版血液透析用血管通路護理指南》，能夠按照相關規定展開工作，且經過長時間專業技能培訓，可以維護、正確使用中心靜脈導管[3]。采用0.2%碘伏作為消毒液。A組患者消毒中，采用的消毒方法與《2015年版血液透析用血管通路護理指南》相同，在洗手和佩戴收到基礎上，打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈導管下，直接打開取消毒碘伏棉簽分別以螺旋式消毒導管導管帽及導管夾子2遍。對導管夾子進行檢查，明確其開閉狀態，將螺帽棄掉，取碘伏棉簽消毒導管平面后，消毒后，在治療巾1/2無菌面放置導管，再次以螺旋式消毒導管口后，用注射器抽回血，是否有血凝塊。按醫囑推注抗凝劑進行透析治療。B組改進組采用消毒方法同對照組，操作者同前，洗手后打開導管專用包，（導管包內一次性治療巾1張，無菌手套1雙，獨立包裝碘伏紗布4張，托盤2個，其中1個托盤內有1張無菌紗布），取一次性治療巾置于導管下，打開導管上敷料后，檢查導管夾子是否在夾閉狀態，洗手，準備2個5 mL一次性注射器放在導管包內，戴無菌手套，打開碘伏紗布后，再次檢查導管夾子是否在關閉狀態，用碘伏紗布消毒動脈側導管帽及導管，消毒導管帽使用揉搓的方式，每次消毒時間不小于15 s，靜脈側同動脈側消毒方法；取下動脈側導管帽，用碘伏紗布消毒導管口，同樣使用揉搓的方式進行消毒，時間不小于15 s，接一次性注射器抽回血，是否有血凝塊，靜脈側同法。按醫囑推注抗凝劑后上機進行透析治療。

1.3 觀察指標。①導管留置時間；②導管局部感染率；導管出口處及周圍持續紅腫、導管出口異常分泌物、出口處有疼痛或壓痛、分泌物細菌培養陽性。③CRI發生率[4]。

1.4 統計學分析。將所有血液透析患者數據錄入SPSS 20.0軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，當P＜0.05時，說明差異有統計學意義[5]。

2 結果

比對分析A組與B組之間導管相關數據，相較于A組，B組導管感染率、留置時間均優于A組（P＜0.05），兩組CRI發生率，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 比對分析A組與B組之間導管相關數據

3 討論

感染是留置導管的主要并發癥之一，在血液透析過程中，中心靜脈置管發生感染會出現多種影響因素，明確穿刺部位，并順皮膚、皮下隧道、經導管口進入血流，是常見的引起感染的方式。病原菌是血液中蛋白成分主要成分，是繁殖微生物的主要位置，因此必須嚴格進行消毒，避免滲血現象產生于插管口，同時不可以出現導管脫落且沒有第一時間更換的現象，以此降低病原菌感染率；血液中的細菌還會以導管連接部位導管開口作為媒介進入，因此必須在整個操作過程中進行徹底消毒，始終堅持無菌操作，不可以長時間在空氣中對上下機連接部位進行暴露，透析前后肝素帽不嚴等，均會受到病原微生物威脅，所以無菌操作至關重要[6]。相關護理指南中明確指出，消毒維護中對安爾碘棉簽、碘伏進行應用可能殘留棉絮，然而實際臨床工作中，各種弊端存在于棉簽消毒使用中，其無法對導管口的凹槽處進行有效消毒，會產生較小的消毒功能，同時棉絮在實際的推注、透析封管時，血液中進入的棉絮會通過循環的方式形成致炎因子，導致相應的并發癥發生[7]，因此在血液透析中心靜脈導管中應盡量避免并發癥的發生。而且對于需要使用血管通路維持的患者而言，絕大多數患者的體質較弱，自身免疫力也相對較弱，也極易引起導管相關的感染，嚴重時可導致患者死亡。對此，本研究采用碘伏紗布反復揉搓導管口的方法，相較于傳統的棉簽消毒來說，這種方法可以將傳統棉簽消毒過程中存在的缺陷降低，能徹底消毒導管的接頭處，導管口凹槽處隱藏的棉簽上的棉絮，從而預防及減少局部細菌感染，降低CRI發生率[8]。除此之外，而且使用碘伏紗布操作簡單便捷，護士工作效率高，使得護理效果更加明顯。本文研究結果表明：本研究將用獨立包裝的導管包內用物的碘伏紗布消毒中心靜脈導管口方法應用在碘伏紗布消毒血液透析中，結果顯示，治療后B組導管留置時間、導管局部感染率、導管出口處及周圍持續紅腫、導管出口處或隧道有異常分泌物、出口處有疼痛或壓痛、分泌物細菌培養陽性以及導管相關性感染（CRI）發生率均明顯優于A組，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）。B組在對消毒方法進行創新和改進的基礎上，可以更加長時間對導管進行應用，促使患者可以更加順利的進行透析治療，在整個操作過程中，不僅可以促使患者生存質量得到提升，且置管安全性也更高，更重要的是，多次拔管對患者造成的負面影響也有所減少，將引起導管的高危因素降到最低。

綜上所述，采用獨立包裝的導管包內用物的碘伏紗布消毒中心靜脈導管口方法能有效預防導管的感染，延長導管使用壽命，提高置管安全，便于操作，有效保證患者生命健康，在臨床中具有應用以及推廣的價值。