腹腔鏡直腸癌根治術的可行性，安全性及腫瘤根治性效果分析

蔡正凱

（廣東省水電醫院 普外科，廣東 增城 511340）

0 引言

直腸癌是消化道高發的惡性腫瘤之一，發病率位居所有惡性腫瘤的第三位，且呈逐年上升趨勢。其發病位置較低，部位深入盆腔，解剖關系復雜，手術根治較為困難，術后容易復發，影響患者預后[1]。以往開腹直腸癌根治術是臨床主要術式，但創傷大，對盆腔結構的損傷大，容易影響胃腸功能，術后恢復慢，并發癥發生率高[2]。近年來，腹腔鏡技術發展迅速，腹腔鏡直腸癌根治術已被廣泛應用于直腸癌的治療，有效減少了手術創傷，提高了術后恢復效果，但腹腔鏡手術操作復雜，手術耗時長，加之腫瘤組織位于腹腔深部，進一步加大了手術難度，其根治效果、安全性、可行性與傳統開腹手術相比是否具有優勢臨床仍無定論[3]。本研究進一步分析腹腔鏡直腸癌根治術的可行性，安全性及腫瘤根治性效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2017年1月至2019年12月在廣東省水電醫院外科手術治療的36例直腸癌患者隨機分為觀察組和對照組，各18例。觀察組男10例，女8例，年齡34～76歲，平均（57.4±10.3）歲，腫瘤距肛門距離在6～9 cm，平均（7.4±1.8）cm，TNM分期中，Ⅰ期5例、Ⅱ期9例、Ⅲ期4例；對照組男11例，女7例，年齡32～78歲，平均（57.6±10.7）歲，腫瘤距肛門距離在6～10 cm，平均（7.6±2.0）cm，TNM分期中，Ⅰ期4例、Ⅱ期10例、Ⅲ期4例；所有患者術前均經直腸指檢、CT等檢查診斷為直腸癌，術后病理檢查確診，TNM分期在Ⅰ-Ⅲ期，僅存在唯一腫瘤病灶，腫瘤距肛門距離＞5cm，均擬行擇期直腸癌根治術；排除合并嚴重腸道并發癥、其他惡性腫瘤轉移至腸道、凝血功能異常、合并嚴重軀體疾病等；對比兩組的年齡、性別、腫瘤距肛門距離、TNM分期等無明顯差異。

1.2 方法。對照組行開腹直腸癌根治術，實施全身麻醉，在腫瘤部位處的下腹作一切口，長約20 cm，開腹后按照全直腸系膜切除（TME）原則，清掃淋巴結，分離和結扎直腸血管，棉線結扎腫瘤的遠端，并通過肛門處理直腸近端，使用吻合器實現低位或超低位的結腸原肛管吻合，常規放置引流管，逐層縫合切口[4]。觀察組行腹腔鏡直腸癌根治術，氣管插管全身麻醉，頭低足高、右側傾斜的改良截石位，從臍部、左右下腹麥氏點、右中腹部及恥骨上制作5個操作孔，臍孔切口建立氣腹，內側入路，沿Toldt間隙分離，游離并解剖腸系膜下動脈，清掃周圍淋巴結及脂肪組織，游離并高位結扎左結腸動脈，切斷腸系膜下動脈，向左分離并切斷腸系膜下靜脈，分離乙狀結腸系膜，從外至內分離側腹膜，貫通內側，分離越過骶岬進入骶前間隙，打開直腸骶骨韌帶，游離迪氏筋膜間隙，將直腸系膜組織完全游離，距離腫瘤下方2 cm處結扎直腸下端，用切割吻合器離斷直腸，擴大左麥氏點穿刺孔至5 cm，安裝保護套，取出近端結腸，距腫瘤邊緣9 cm離斷腸管，從近端結腸安裝吻合器抵釘座，納入腹腔中，封閉切口建立新的氣腹，從肛門處插入吻合器抵釘座，完成吻合釘座，吻合口放置引流管，從右麥氏點引出，結束手術[5-6]。

1.3 觀察指標。記錄手術時間、術中出血量、術后排氣時間、進食時間、尿管留置時間、下床活動時間、住院時間；記錄各項腫瘤根治性指標，包括切除標本長度、腫瘤距下切緣距離、淋巴結清掃數量、主淋巴結清掃數量、邊緣淋巴結清掃數量、中間淋巴結清掃數量；觀察有無切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染等并發癥發生；隨訪1年，統計遠期療效指標，切口種植、切口疝、局部復發、遠處轉移等幾率。

1.4 統計學分析。用SPSS 21.0統計學軟件，均數±標準差（±s）表示計量資料，率（%）表示計數資料，行χ2及t檢驗，有統計學差異為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較。觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量、術后排氣時間、進食時間、尿管留置時間、下床活動時間、住院時間均明顯少于對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

?

2.2 兩組腫瘤根治指標比較。觀察組切除標本長度、腫瘤距下切緣距離、主淋巴結、邊緣淋巴結、中間淋巴結以及總淋巴結清掃數量與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤根治指標比較

2.3 兩組并發癥發生率比較。觀察組切口感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染等并發癥發生率明顯低于對照組差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較（n，%）

2.4 兩組遠期療效指標比較。觀察組切口種植、切口疝、局部復發、遠處轉移等遠期療效指標發生率與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組遠期療效指標比較[n（%）]

3 討論

直腸癌的主要治療方法是外科手術根治，一般臨床分開開腹直腸癌根治術和腹腔鏡直腸癌根治術。前者創傷大、患者承受的痛苦強烈、術后恢復慢、并發癥發生率高，明顯降低了患者的生存質量[7]。腹腔鏡直腸癌根治術近年來發展迅速，手術技術較為成熟，體表創傷小、對胃腸功能的影響小、術后痛苦輕、恢復快，具有較好的可行性[8]。由于腹腔鏡直腸癌根治術的操作更為復雜，對術者的要求較高，導致手術時間有所延長，但隨著操作技術的提高和手術協作的熟練，手術時間會逐漸縮短[9]。在安全性方面，幾乎所有的研究均表明腹腔鏡手術對機體免疫功能影響較小，術后恢復速度較快，并發癥發生率低于開腹手術，具有較高的安全性[10]。臨床在術后應精細分離腸系膜根部血管，做好血管、神經等重要結構的保護，組織分離結扎時應耐心細致，需認清結構后再進行結扎或離斷[11]。術中需要重視解剖層次，沿間隙進行分離，應用超聲刀等設備止血，提高止血效果。在根治性上，腹腔鏡直腸癌根治術遵循腫瘤根治原則，需完整切除腫瘤及周圍組織，結腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠端至少2 cm，全直腸系膜切除，確保切緣陰性，徹底清掃淋巴結，才能達到根治效果[12]。

本研究結果顯示，觀察組除了手術時間較長，其他各項手術指標上均優于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），而在根治指標、遠期療效指標上兩組相當（P＞0.05）。充分證明腹腔鏡直腸癌根治術的效果良好，安全可行，根治效果確切，且明顯減少了手術創傷，有助于患者的早期恢復。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術的可行性，安全性及腫瘤根治性效果均較為可靠，值得在臨床推廣使用。