內鏡下不同術式在結腸粗蒂性息肉臨床治療中的應用對比

陳妙巧，林海，車子瑜

（廣東同江醫院，廣東 佛山 528300）

0 引言

結腸息肉（Colonic Polyps）是由于息肉狀病變自黏膜表層突出到腸腔而形成，以腺瘤性息肉多見，并且存在一定的癌變風險。據資料統計，目前臨床上約有10.7%～38.9%的腺瘤性息肉可出現癌變[1]。因此，結腸息肉一經確診，及時有效的處理非常重要。內鏡手術是預防息肉癌變最可行的方法，具體又可分為內鏡下黏膜剝離術（Endoscopic mucosal dissection，ESD）以及內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）等手術方式。在內鏡治療中，結腸粗蒂性息肉相對容易引發出血、穿孔等嚴重并發癥，故而有學者推薦EMR治療，以控制和減少并發癥的發生，提高手術的安全性[2-3]。為進一步明確何種內鏡手術對結腸粗蒂性息肉患者更具有臨床應用價值，本文結合100例結腸粗蒂性息肉患者的臨床資料進行了相關研究和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組100例結腸粗蒂性息肉患者均在收入我院后擇期完成內鏡手術治療，病例資料搜集時間段為2018年1月至2020年12月。以隨機數字表法為依據進行組別設計，兩組各50例，對照組男29例，女21例，年齡在45～78歲，平均（58.73±6.49）歲；息肉蒂部直徑為（1.28±0.15）cm。觀察組男31例，女19例，年齡在44～75歲，平均（57.48±6.77）歲；息肉蒂部直徑為（1.26±0.17）cm。兩組間的一般病例信息（如性別、息肉蒂部直徑等）輸入統計軟件（SPSS 20.0版本）分析，結果提示P＞0.05，可做對比，見表1。

表1 兩組一般資料的記錄情況

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：①由臨床系統檢測后確診；②蒂部直徑≥1.0 cm；③凝血功能及血小板計數正常；④患者或家屬已簽署書面知情同意材料。

1.2.2 排除標準：①伴嚴重程度的心/腦血管問題；②存在肝臟或腎臟異常；③術前活檢提示癌變；④有嚴重的精神疾病或意識障礙；⑤近4周有抗凝或化療治療史等。

1.3 方法

1.3.1 儀器及參數設置：選用Olympus牌超高清電子腸鏡（型號：CF-H290I型）；德國生產的高頻電發生器（型號：ERBE VIO 200D型），電切電凝參數調整為：①內鏡電切Q效果3，最高電壓值為770Vp，切割寬度及時間間隔分別為2和4；②強力電凝效果3，最高電壓值為1100Vp，最大功率值為40W。黏膜下注射液主要成分為透明質酸鈉、巴曲亭和美蘭，經15 mL生理鹽水配備后待用。

1.3.2 手術方法：在全身麻醉下為觀察組患者行EMR，內鏡前端安裝透明帽。取適量注射液對息肉基底處黏膜進行注射，通過圈套器對息肉蒂根部進行結扎，完成后給予高頻電凝切除，采用熱止血鉗進行局部電凝止血，并在止血夾輔助下將創面縫閉。在麻醉監護下為對照組患者行ESD，實施治療前將透明帽裝于內鏡前端。找到目標息肉后，取適量注射液注射于息肉蒂部黏膜，再通過黏膜切開刀將病灶仔細剝除，術畢使用止血夾將創面夾閉并予以縫合處理。

1.3.3 術后處理：及時將病灶組織送檢。術后第1d給予持續心電監護，囑患者禁食48～72 h，嚴禁過度活動。同時出院后做好相關的隨訪工作。

1.4 觀察指標。記錄兩組內鏡手術的指標，包括：①病理切緣性質；②病灶病理檢查結果；③手術時間；④住院時間；⑤術中出血風險；⑥術中出血率（出血＋滲血）；⑦并發癥發生率。

1.5 統計學分析。由SPSS 20.0程序執行數據的統計分析，計數、計量資料及等級資料依次采用卡方檢驗、t檢驗與秩和檢驗，顯示數據格式為率或（±s），P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組內鏡手術處理情況。兩組患者的手術均順利完成，術中無嚴重出血、穿孔等問題發生，且病理切緣均呈陰性。相較對照組，觀察組在各項圍術期指標（手術時間、住院時間及術中出血率）上均占有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內鏡手術的處理情況分析

2.2 手術并發癥。對照組術后有2例患者出現發熱癥狀，占比4.00%（2/50），經對癥處理后體溫均復常；觀察組術后無一例患者出現發熱、腹痛等并發癥。組間并發癥對比，差異無統計學意義（χ2=0.510，P=0.475）。

2.3 病理結果。兩組送檢結果均為腺瘤性息肉。其中觀察組患者伴發輕微上皮內瘤變者10例，占比20.00%（10/50）；對照組伴發輕微上皮內瘤變者12例，占比24.00%（12/50），包括2例局部出現明顯的上皮內瘤變。

3 討論

結腸粗蒂性息肉是結腸息肉一個較常見的類型，近些年其臨床患病率不斷升高，多項資料顯示，結腸粗蒂性息肉的患病率已達到15.6%～32.4%，其中腺瘤性息肉占比高達57.0%～73.1%[4]。內鏡下結扎手術是既往臨床處理結腸息肉的主要手段，然而缺少術后病理，目前一般不推薦。EMR、ESD是近年臨床處理結腸息肉的另外兩種內鏡術式，多項研究實踐認為，該兩種內鏡術式均是治療結腸息肉安全可行的方法[5-6]。本研究100例患者經EMR、ESD治療后，手術均獲得成功，圍術期均無嚴重出血或穿孔事件發生，表明EMR與ESD用于結腸粗蒂性息肉患者的治療可行，并且能夠較好地保障安全性，與上述研究看法一致。推測其原因，可能與黏膜下液體層在注射透明質酸鈉混合液后張力得到強化、支撐時間得到延長有關；另外使用透明帽過程中要求不遮擋內鏡術野，術畢及時采用止血夾夾閉、縫合，也可有效減少穿孔或遲發型穿孔的發生[7]。

結腸粗蒂性息肉由于蒂根部較粗厚，其血供相對也較豐富，術中稍有不慎，極易造成出血或滲血。結合本研究數據分析，觀察組僅出現1例出血，少于對照組，與資料報道的2.1%～8.4%接近[8]。究其原因，一方面，黏膜下注射透明質酸鈉混合液，增加了黏膜下層厚度，可避免術中切除操作時損害固有肌層表面血管造成出血；混合液注射后黏膜下層張力相應增大，在某種程度上也可減緩血液流速[9]；另一方面，EMR切除前對血管形成的電凝熱效應，能夠誘使血管攣縮閉塞，使血液流速減緩甚至中斷，能夠做到進一步控制出血。另外，觀察組手術時間及住院時間2項指標相較于對照組也占優勢（P＜0.05），進一步說明了EMR手術用于結腸粗蒂性息肉的處理較ESD更為適合，其操作不及ESD耗時，出血風險不及ESD高，這對于患者術后恢復和康復出院也相當有利。相關研究報道稱，結腸息肉患者采用EMR治療后易造成邊緣殘留，加大復發風險[10]。EMR治療雖會對邊緣組織造成一定的電凝損傷，但是本研究兩組患者病理切緣均為陰性，推測是術中處理息肉時，我們選擇在遠離息肉蒂根部正常組織較遠的位置使用圈套器進行操作有關。

綜上所述，在結腸粗蒂性息肉（直徑≥1.0 cm）患者的外科治療中，EMR與ESD均安全適用，尤其是EMR，還可有效縮短手術用時、降低術中出血率，加快患者的術后恢復，整體效果優于ESD，可作為今后臨床處理直徑較大結腸粗蒂性息肉的一種首選內鏡術式。