經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)對治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床療效

蔣濤

（貴州省人民醫(yī)院 肝膽二部，貴州 貴陽 550002）

0 引言

膽管系統(tǒng)病變的其中一種為膽囊結(jié)石，患者體內(nèi)結(jié)石對膽囊壁持續(xù)性刺激會導(dǎo)致膽囊功能失常，引起腹脹、腹痛等癥狀[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是近幾年常用的治療方式，其中經(jīng)膽囊三角解剖入路是臨床常采取的手術(shù)入路途徑，該術(shù)式創(chuàng)傷小，可以縮短患者康復(fù)時間[2]。但當(dāng)患者膽囊三角發(fā)生粘連時，經(jīng)膽囊三角解剖入路LC后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。目前LC術(shù)中逐漸采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路的手術(shù)入路途徑，發(fā)現(xiàn)其操作簡單，可以降低患者手術(shù)風(fēng)險[4]。本研究應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎并進(jìn)行分組探討，現(xiàn)回顧分析患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺赃x擇貴州省人民醫(yī)院2020年10月至2021年2月收治的80例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者作為研究對象，將其按手術(shù)方式不同分為參考組與觀察組，各40例。參考組采用經(jīng)膽囊三角解剖入路LC治療，觀察組采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)結(jié)果顯示膽囊壁增厚≥3 mm及膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲；②患者無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙者；②梗阻性黃疸者。研究已通過倫理委員會審批。參考組男16例，女24例；年齡34～68歲，平均（43.23±4.16）歲；病程1～11年，平均（4.62±1.22）年；單發(fā)性結(jié)石有27例，多發(fā)性結(jié)石有13例。觀察組男17例，女23例；年齡35～69歲，平均（43.82±4.25）歲；病程1～12年，平均（5.22±1.09）年；單發(fā)性結(jié)石有25例，多發(fā)性結(jié)石有15例。兩組性別、年齡、病程、解釋發(fā)生情況等一般資料差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。參考組給予經(jīng)膽囊三角解剖入路LC治療，具體操作如下：將手術(shù)操作器械采取四孔法置入患者腹腔，觀察病變處；若膽囊三角粘連則需采取三孔法進(jìn)行分離，直至可清楚觀察患者膽囊三角部位、肝門；經(jīng)膽囊三角入路分離膽囊動脈與膽囊管，切除膽囊，注意用鈦夾夾閉膽囊管，縫合切口，手術(shù)完成。觀察組給予經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療，具體操作如下：在患者臍下端作1 cm左右的切口，保持患者腹壓于12～15 mmHg，采用四孔法將腹腔鏡等器械探入腹腔，觀察膽囊是否存在粘連、腫脹，明確膽總管窗、第一肝門位置等，對風(fēng)險因素有準(zhǔn)確評估；使膽囊壺腹部向左上方翻轉(zhuǎn)至暴露膽囊后三角區(qū)，將電凝鉤經(jīng)膽囊底體后緣（即交界位置）沿膽囊壺腹部與膽囊管、膽總管上端0.5 cm分離漿膜；鈍性分離膽囊后三角區(qū)域的疏松組織，暴露膽囊管、壺腹部；使膽囊壺腹部向右下方牽拉至暴露膽囊動脈三角，在患者壺腹部將膽囊動脈三角橫向切分并穿通前后三角，明確膽囊管與肝、膽總管，將膽囊管進(jìn)行離斷后開放膽囊管、肝臟臟面及肝總管的三角形區(qū)域，以鈦夾夾閉膽囊血管后對膽囊進(jìn)行切除，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)。①比較兩組患者手術(shù)（手術(shù)出血量、手術(shù)時間）及術(shù)后（腸道功能恢復(fù)時間、出院時間）相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組患者治療前、治療后3 d血清炎癥因子：取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血液3 mL，以無菌試管為血液樣本容器，離心后取血清進(jìn)行腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）以及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本文相關(guān)數(shù)值進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，以t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。與參考組相比較，觀察組患者手術(shù)出血量更小，手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間及出院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 對比兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 對比兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（±s）

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2.2 比較兩組患者治療前、治療后3d血清炎癥因子水平。治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均較治療前高，其中觀察組TNF-α、IL-6水平較參考組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 比較兩組患者治療前、治療后3d血清炎癥因子水平（±s）

表2 比較兩組患者治療前、治療后3d血清炎癥因子水平（±s）

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3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示，與參考組相比較，觀察組患者手術(shù)出血量更小，手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間及出院時間更短，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明經(jīng)膽囊后三角解剖入路 LC患者手術(shù)出血量小，手術(shù)時間及身體康復(fù)時間短。膽囊三角區(qū)有大量膽囊動脈，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者因病情變化導(dǎo)致該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)模糊[5]。經(jīng)膽囊三角解剖入路LC無法避開膽囊動脈，過程中極易發(fā)生血管損傷，增加術(shù)中出血量。大量的動脈存在導(dǎo)致該手術(shù)分離難度較大，因此手術(shù)時間較長[6]。膽囊后三角區(qū)域動脈分布少，不易損傷血管。即使膽囊三角區(qū)發(fā)現(xiàn)粘連、血腫狀況，可以立即沿膽囊壺后壁進(jìn)行處理，明確組織關(guān)系后可減少患者術(shù)中出血量；膽囊后三角主要有疏松的結(jié)締組織，可增加手術(shù)操作空間，術(shù)中視野清晰；且該區(qū)域位置固定，手術(shù)分離難度較小，因此縮短手術(shù)時間。經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC可以清楚地觀察膽囊管及壺腹部，降低膽囊管的處理難度，因此可以避免對肝外膽道造成損傷影響患者康復(fù)。研究數(shù)據(jù)還顯示，治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均較治療前高，其中觀察組TNF-α、IL-6水平較參考組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC對炎癥因子水平影響較小。分析其原因為LC術(shù)后患者炎癥因子水平會明顯升高，出現(xiàn)炎癥應(yīng)激反應(yīng)。而經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中減少對大量組織結(jié)構(gòu)的分離，且膽囊動脈受損情況較少，進(jìn)而減少了該術(shù)式對患者內(nèi)分泌及相關(guān)細(xì)胞因子的不良影響，所以患者術(shù)后炎癥因子水平波動較三角入路LC小[7]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎可以減少患者手術(shù)出血量，縮短手術(shù)、康復(fù)時間，該術(shù)式對患者炎癥因子影響較小，臨床療效好。