銀杏蜜環(huán)口服溶液治療頑固性心絞痛的臨床評估研究

邱志超，陳玨通，張建勇

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000）

0 引言

缺血性心臟病患者中估計有5%～10%患者的心絞痛對藥物和介入治療效果差，而在血運重建后有30%的患者仍有持續(xù)性心絞痛。盡管進(jìn)行了最佳藥物治療，但仍表現(xiàn)出頑固性心絞痛癥狀，并且缺乏血運重建的選擇[1]。此外，這些患者再住院風(fēng)險及不良心臟事件的發(fā)生率更高[2]。近年來，中醫(yī)藥因其多成分、多靶點的藥效優(yōu)勢，在防治冠心病領(lǐng)域取得了很好的成果及進(jìn)展[3]。研究提示銀杏蜜環(huán)口服溶液能增加冠狀動脈微循環(huán)，改善心肌缺血并緩解心絞痛。然而，大部分研究的療效評價研究局限于負(fù)荷心電圖改善[4]，仍需要更客觀的證據(jù)表明其對改善心肌缺血的影響。心肺運動試驗（CPET）比常規(guī)的心電圖負(fù)荷試驗檢測心肌缺血的敏感性更高。因此，本項研究目的是通過CPET運動耐力和氧動力學(xué)參數(shù)來評估銀杏蜜環(huán)口服液治療頑固性心絞痛患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。入選2016年1月至2021年1在韶關(guān)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為頑固性心絞痛的患者共40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性反復(fù)性心絞痛癥狀（加拿大心絞痛分級[8]II至IV級），在最佳藥物治療超過3個月仍無效，并且經(jīng)心臟治療專家組討論認(rèn)為不適合進(jìn)行介入或外科血運重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②急性心肌炎，心包炎或心內(nèi)膜炎；③嚴(yán)重的瓣膜病或金屬瓣膜置換手術(shù)史；④腦梗死后遺癥；⑤心律失常：＜40次/分或＞120次/分；⑥最近的冠狀動脈血運重建治療小于6個月；⑦年齡大于70歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法。所有入組患者給予硝酸酯類，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等指南推薦的常規(guī)抗心絞痛藥物[9]，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用銀杏蜜環(huán)口服溶液（邛崍?zhí)煦y制藥有限公司）20 mL口服，每天3次，連續(xù)使用6個月。患者在入組前及隨訪6個月后均進(jìn)行心肺運動試驗，加拿大心絞痛分級和西雅圖心絞痛問卷評分。

1.2.1 心肺運動試驗：使用德國格萊特公司的Bodyplethysmograph心肺運動測試系統(tǒng)及德國產(chǎn)型號為Ergoline功率車。測試過程：首先靜息測定3 min；然后進(jìn)行功率車無負(fù)荷狀態(tài)運動3 min；再進(jìn)行負(fù)荷運動，根據(jù)病人選擇功率瓦數(shù)；最后為恢復(fù)運動，時間為3 min。測試期間，密切觀察受試者心電圖，血壓，SP02及受試者自身主觀情況。記錄運動時間，運動當(dāng)量，峰值氧耗量（Peak VO2）和無氧閾值（VO2 AT）

1.2.2 加拿大心絞痛分級：根據(jù)心絞痛的嚴(yán)重程度及其對體力活動的影響，加拿大心血管學(xué)會（CCS）將穩(wěn)定型心絞痛分為IV級[8]。I級：一般體力活動如步行或上樓不引起心絞痛，但可發(fā)生于費力或長時間用力后；II級：體力活動輕度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行或上樓、餐后步行或上樓，能誘發(fā)心絞痛；III級：日常體力活動明顯受限。可發(fā)生于平地行走1～2個街區(qū)；IV級：任何體力活動或休息時均可出現(xiàn)心絞痛。

1.2.3 西雅圖心絞痛問卷評分（SAQ）：SAQ評分[10]包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病的認(rèn)知共19個條目，評分越高患者機(jī)體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好。

1.3 研究終點。治療前后心肺運動試驗參數(shù)峰值氧耗量，無氧閾值，運動當(dāng)量，運動時間的變化以臨床癥狀改善情況（加拿大心絞痛分級和西雅圖心絞痛問卷評分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。使用描述性統(tǒng)計分析入組患者一般資料。計量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）或中位數(shù)（四分位間距，IQR）。計數(shù)資料以百分比表示。推斷統(tǒng)計分析計量資料使用配對t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床基線資料。所有40例入組患者中有2例失訪，2例無法配合心肺運動試驗檢查，最終有36名患者納入本研究，其臨床基線資料如下（見表1）。大多數(shù)患者是男性，平均年齡為（67±10）歲，69.4%患者有既往PCI史。

表1 入組患者的一般資料

2.2 患者治療前后心肺運動試驗參數(shù)比較。隨訪6個月后Peak VO2，VO2 AT，運動當(dāng)量均較基線值均升高（P＜0.05），治療前后運動時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.13），見表2。

表2 治療后前后心肺運動試驗參數(shù)比較（±s）

表2 治療后前后心肺運動試驗參數(shù)比較（±s）

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2.3 治療前后患者臨床癥狀改善情況。隨訪6個月后，CCS心絞痛分級較基線值降低[（1.6±0.8 VS 3.2±0.48），P=0.02]SAQ各項評分評分，均高于基線值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后臨床癥狀改善情況（±s）

表3 治療前后臨床癥狀改善情況（±s）

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3 討論

頑固性心絞痛是指阻塞性冠狀動脈疾病所致的明確的可逆性局部缺血引起的長期心絞痛癥狀（大于3個月），即使通過增加二線和三線抗心絞痛藥物，冠脈旁路移植或包括開通CTO病變血管在內(nèi)的介入治療仍不能控制[5-6]。Henry等隨訪研究發(fā)現(xiàn)，頑固性心絞痛患者一年死亡率為3.9%，而9年后為29.4%。頑固性心絞痛的最佳藥物治療目的是減輕癥狀，增加運動耐量并預(yù)防進(jìn)一步的心血管事件。

本次研究是國內(nèi)首次采用心肺運動試驗客觀參數(shù)來評估銀杏蜜環(huán)口服溶液治療頑固性心絞痛的臨床療效。我們發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用銀杏蜜環(huán)口服溶液治療6個月后，CCS分級較治療前降低，SAQ各項評分較治療增加，表明治療后心絞痛臨床癥狀明顯改善。此外，隨訪6個月后Peak VO2、VO2AT和運動當(dāng)量均較治療前增加，銀杏蜜環(huán)口服溶液治療6個月后除了改善患者的一般臨床癥狀之外，還提高了患者的運動耐力和生理氧動力學(xué)參數(shù)。CPET與負(fù)荷運動心電圖檢查相比，除測量常規(guī)運動參數(shù)外，還可以準(zhǔn)確獲有關(guān)心血管和呼吸生理的增量信息，可作為一種獨特的方法來評估運動誘發(fā)的缺血。當(dāng)運動強(qiáng)度足夠高導(dǎo)致氧氣供需不平衡時，會誘發(fā)心肌缺血。因此，實時測量CPET變量可以檢測因運動強(qiáng)度增加而出現(xiàn)局部缺血引起的左室功能障礙。Peak VO2和VO2AT被視為評估運動耐力的客觀參數(shù)[7-8]。銀杏蜜環(huán)口服溶液治療6個月后CPET觀察到的Peak VO2，VO2AT及運動當(dāng)量的升高，表明患者的整體狀況得到改善。其機(jī)制可能與銀杏蜜環(huán)口服溶液改善缺血心肌的微循環(huán)血流分布，提高心肌氧利用度，增加冠脈血流量及心內(nèi)膜下缺血性區(qū)域的灌注有關(guān)，從而使運動過程中整體心肌性能得到提高[9]。

本研究首次表明銀杏蜜環(huán)口服溶液能在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上改善頑固性心絞痛患者的心肌缺血癥狀并提高運動耐力和氧動力學(xué)參數(shù)。顯然，本研究仍存在諸多局限性，首先，這不是一項隨機(jī)試驗，沒有設(shè)置對照組來避免分析中可能存在的偏倚。其次，沒有第三方機(jī)構(gòu)來分析CPET數(shù)據(jù)。此外本研究入組患者病例數(shù)相對較少。未來需要更大樣本量，隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。