床旁B超定位在新生兒PICC尖端位置的臨床研究

莊婷婷，王艷，張妙萍

（陸豐市人民醫院 新生兒科，廣東 汕尾 516500）

0 引言

經外周靜脈置入PICC管是由外周靜脈插入導管尖端位置在腔靜脈的靜脈通路建立技術之一，在臨床應用中因其留置時間長，可以減少刺激性藥物對靜脈內膜的損傷，提高治療安全性[1]，減輕患者痛苦，護理人員即可完成操作等優勢，應用范圍越來越廣。在新生兒科臨床治療中PICC技術的應用已成為早產兒尤其是極低體重兒救治的重要技術之一[2]。在實際應用中PICC管末端位置的正確性對于應用效果是否理想有至關重要的作用，末端位置過短或過深都會增加化學性靜脈炎發生風險，甚至會引起心率失常等并發癥，影響治療效果[3]。現在認為床旁B超定位技術是最實用、簡便且性質有效的方式，可有效提高PICC末端定位準確性，縮短成功穿刺時間[4]。本文選取60例行PICC的新生兒為研究對象，旨在進一步探究床旁B超定位技術在新生兒PICC尖端位置的準確性和置管時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料。從本院2019年1月至2021年2月收治的經外周置入中心靜脈導管（PICC）新生兒中選取60例，按照隨機數字原則將其分成觀察組與對照組，平均各30例。納入標準：①需長時間靜脈輸入高滲性營養藥物；②需建立血管通道的患兒；③29～39周的新生兒，體重1.1～4.0 kg；④家屬簽署知情同意書。排除標準：①穿刺部位損傷或感染；②全身血管條件太差，缺乏合適穿刺血管；③嚴重出血性疾病；④預穿刺側有外傷史或手術史。

1.2 方法。儀器：采用科曼心電多普勒超聲檢測儀U8B，新生兒電子相控陣扇掃探頭，頻率1.8～2.5 MHz；線陣探頭，頻率8～11 MHz。

1.2.1 對照組：置管護士為2名經過培訓并考核合格的新生兒PICC專科護士，熟練掌握操作技術。患兒平放在紅外線輻射臺上，心電、呼吸、血氧飽和度監測，測量穿刺點到右側胸鎖關節距離加0.5～1 cm[5]，操作過程嚴格遵循無菌技術原則，穿刺成功后導管口接正壓接頭，用生理鹽水沖封管后進行妥善固定處理，完全結束穿刺操作后，進行床邊X線檢查，確定PICC導管末端位置。

1.2.2 觀察組：觀察組在此基礎上，完成穿刺后，導管長度至預設位置時，采取敷料加壓固定處理，進行床邊實時超聲定位，探頭使用無菌探頭套。

方法一：探頭縱放在右側胸骨旁第2～3肋間顯示出主動脈弓長軸及上腔靜脈短軸，探頭順時針旋轉15°后略右上翹，顯示上腔靜脈長軸及上腔靜脈右心房入口，尋找導管內等號樣影像結構，導管尖端在上腔靜脈的中下1/3或下腔靜脈內，右心房未見導管來確定導管位置[6]。

方法二：是通過導管團注生理鹽水[7]，觀察上腔靜脈及右心房口是否有云霧樣回聲，將超聲探頭置于患兒劍突下方或心尖部，PICC導管連接10 mL注射器進行脈沖式沖管進行判斷：①心房口即刻可見微小泡影漂向心房內，停止沖管，泡影消失，說明導管路徑正確；②心房內未見微小泡影，將超聲探頭置于患兒頸內靜脈處，同時進行脈沖式沖管，頸內靜脈可見有微小泡影，停止沖管，泡影消失，說明導管異位至頸內靜脈；③心房內有強回聲光斑，同時進行脈沖式沖管可見光斑處有大量泡影涌出并快速漂移至心室，提示導管置入過深異位至右心房。發現導管異位后即刻予以調整并再次行超聲檢查，心房口可見微小水泡影，說明導管路徑正確。

在臨床應用中，導管末端位置錯誤，通過性質、原因分析后，馬上做出調整，其后再次利用床旁B超技術確定導管位置是否正確。如果患兒存在PICC管送管困難現象，在B超引導下，對患兒體位及導管送入方法進行調整，將導管末端放置于理想位置，既節省了人力、時間和精力，又減少了患兒的痛苦和導管相關性感染的幾率，這在危重患兒的護理中尤為重要[8]。

1.3 觀察指標。對兩組患兒PICC導管位置判斷正確率、成功置管時間情況進行比較。

1.4 統計學分析。利用SPSS 20.0軟件行統計學分析，正態分布的計量資料用標準差（±s）表示，用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料用中位數M（Q1，Q3）表示，用秩和檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用校正χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較一般資料。觀察組男性20例（66.7%），而對照組男性患兒17例（56.7%），差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患兒的出生胎齡35.22（32.89，36.57）周，對照組患兒的出生胎齡35.00（32.40，36.90）周。觀察組患兒的出生體重為（2223.67±522.95）g，對照組患兒的出生體重為（2187.67±546.10）g。兩組患兒的出生胎齡和出生體重比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒的基本情況比較

2.2 兩組患兒PICC尖端位置判斷正確率及成功置管時間的比較。觀察組患兒PICC尖端位置判斷正確率93.33%，對照組為70.00%，觀察組的PICC尖端的準確性明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患兒PICC成功置管時間為（30.57±4.67）分，對照組為（37.13±6.48）分，觀察組的成功置管時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

20世紀90年代后期PICC從美國引入我國后，目前已做為靜脈補液通道在早產兒、低出生體重兒、新生兒重癥監護病房（NICU）的治療中發揮著不可替代的作用，既往有研究證實，當導管尖端位置位于非中心靜脈部位時，局部靜脈炎、血栓及導管堵塞等并發癥的發生率明顯增高，因此，導管尖端精確的定位至關重要[9]。X線具有輻射性，新生兒是特殊人群，處于敏感時期，常規X線檢查在新生兒期的應用受到限制，而超聲檢查是胎兒期的首選檢查方法，在臨床應用是安全的，在新生兒期超聲檢查也是絕對安全無輻射。

近幾年來，醫務人員逐漸將超聲技術應用于深靜脈置管術中，使用超聲探頭置于患兒劍突處及心尖部，監測患兒右心房及上、下腔靜脈是否存在導管，PICC專科護士資質培訓內容也含有超聲基礎知識[10]，在嚴格測量的基礎上將超聲技術應用于PICC導管頭端位置的初步篩查，利用對患兒血管無刺激作用的生理鹽水進行沖管，觀察超聲儀圖像的動態變化，對發現異位的患兒立即予以調整后再次行超聲掃描篩查，超聲判斷與X線符合率為98.8%，方便、快捷、無創，減少操作者工作量，避免再次開啟無菌敷料包而導致費用增加，同時減少患兒二次攝片遭受輻射污染的次數、降低置管成本，避免醫療資源浪費。新生兒對PICC穿刺依從性低，置管過程中常以哭鬧、身體扭動進行反抗，不能很好的配合操作者，使置管過程中，增加了送管難度及導管異位的發生率。據文獻報道，PICC異位率為6.92%～10.60%[11]，新生兒外周靜脈纖細，不易通過目視及觸摸來選擇理想的外周靜脈穿刺，早產兒就更加難以通過常規的辦法選取理想的外周靜脈，彩色多普勒超聲可顯示外周血管的解剖結構及血流情況，通過彩超引導可快速準確地選擇充盈無靜脈竇的理想外周靜脈進行穿刺，同時還能增強操作護士的信心，提高技術水平[12]。

在PICC置管和使用過程中，床旁超聲能夠為醫護人員提供準確、清晰的信息反饋，在新生兒體位及肢體發生改變后，可將影像的動態變化情況呈現出來[13]，X線定位存在圖片上傳及檢查報告的滯后性，無法隨時調整導管位置，有文獻報道，PICC導管調整的最佳時機為置管后2h內[14]，本研究中觀察組患兒PICC置管位置判斷正確率93.33%明顯高于對照組70.00%，差異（P＜0.05）有統計學意義；成功置管時間比較，觀察組明顯短于對照組，差異（P＜0.05）有統計學意義。

綜上所述，床旁B超定位下PICC尖端位置方法準確性高[15]，發現異位及時調整，縮短置管定位時間，操作簡便且無放射性，避免患兒多次暴露于X線輻射，值得應用于新生兒PICC中。