住院病案首頁質量影響因素與應對方法

劉春華

（廣東省茂名市婦幼保健院 信息科，廣東 茂名 525000）

0 引言

病案首頁承載著醫療信息的關鍵性資源，通過病案首頁的有效管理來完善醫院的管理體系，針對醫院的創新性管理和醫療技術的創新與提升至關重要。病案首頁質量對醫院醫療信息統計有重要影響，決定了其相關內容是否真實和準確，然而在病案首頁管理方面，大部分醫院都存在缺失，信息不全、數據不真實等情況并不罕見，對醫療統計報表質量產生不利影響，在質量分析與評估時，結果不準確，不利于衛生行政部門的政策規劃與制定[1-2]。此次研究將對住院病案首頁質量的影響因素展開分析，并就其中存在的問題給出具體的解決措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料。整體取樣法抽取某市三級醫院病案室2021年1月至2020年6月的住院病案首頁3600份，通過病案統計信息系統進行檢索。其中2000件病案的首頁項目有“手術和操作”項目。

1.2 方法。對抽取的3600份住院病案的首頁展開分析，根據國家衛生計生委辦公廳2016年發布的住院病案首頁數據填寫質量規范寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）[3]，作為評估標準，評估內容包括4個維度，即患者基本信息、診療信息、住院信息、費用信息，共76項，詳見表1。對影響病案首頁質量的潛在因素進行分析。設定對應的質量控制點，制作《住院病案首頁數據質量評分標準》，合計分為100分，得分在85以下不合格，95分以上表示優秀[4]。

表1 病案首頁質控評價的主要內容信息

1.3 觀察指標。總結住院病案首頁填寫方面存在的問題，包括漏項、錯項、書寫錯誤、未按規范填寫等。

1.4 統計學分析。在本院病案統計信息系統中隨機抽取住院病案首頁3600份，采用Excel軟件統計病案首頁的數據信息，其中包括患者的身份證號、家庭住址、聯系方式、住院時間、住院及出院科室、確診日期、醫師簽名、病因、手術操作信息、出院時間等，對比各缺陷所占比例。

2 結果

本次研究針對3600份住院病案首頁填寫缺陷的249份進行分析，其占比在6.91%，患者的診療信息中入院病情填寫缺陷率為1.33%，占首位；其次在診療信息中手術及操作日期占1.03%；第三位是新生兒出生體重的缺陷率為0.83%，詳見表2。

表2 3600份住院病案首頁填寫缺陷調查（n，%）

3 討論

此次研究結果顯示[5]，3600份住院病案首頁中，存在缺陷的有249份，占比6.91%，缺陷最多的為患者的入院病情填寫缺陷率為1.33%，第二位是手術及操作日期的填寫陷占1.03%，住院病案首頁質量問題較為嚴重。大量研究表明[6]，住院病案首頁質量存在的主要問題為信息填寫缺陷，尤其是診療信息填寫，存在信息錯誤和缺失問題。據阿依努爾等報道，2013年醫院平均一份病案分值1.89分，2014年采取改進質控后分值1.57分，差異有統計學意義（P＜0.05）。住院病案首頁填寫缺陷改進對策：①多部門聯動。醫院應聯合多個職能管理部門，成立病案首頁質量監控小組，每月定期或不定期抽查歸檔病案；并與缺陷病案的負責人員進行有效溝通，分析病案首頁缺陷問題，共同制定改進措施。②建立高水平的病案管理隊伍[7]。定期組織醫護人員學習《病歷書寫基本規范》《住院病案首頁填寫規范》等基本知識，強化崗前培訓、專業學習及進修學習等措施，使臨床醫務人員掌握相應的病案首頁填寫專業措施[8]。③強化基本信息登記管理，拓寬交流渠道。患者辦理住院手續時，需根據患者身份證準確錄入基本信息；若證件不齊全，由醫師在隨訪、診治期間進行信息補充；病案返回病案室后，質控人員需再次復核基本信息填寫質量，將漏填、錯填項目返回病房醫師修正。④加強網絡信息化平臺建設。醫院應充分利用網絡信息化平臺，電子病歷系統設置需有必填項目、邏輯錯誤審核及提示功能。完善網絡信息平臺引導輸入模式，建立健全三級質控網絡模式。

綜上所述，病案中記錄著大量的患者診療信息，所有信息均在病案首頁得到體現，住院病案首頁質量的提升對醫院醫療服務水平提升有積極影響[9]。加強病案首頁質量的有效管理，提升病案管理人員的專業水平，開展各部門的合作，融入信息化手段，完善病案首頁的管理體系。