小兒紫癜性腎炎的臨床病理及遠(yuǎn)期預(yù)后分析

謝新林 譚翔予

過(guò)敏性紫癜(henoch—schonlein purpura,HSP)是由藥物、昆蟲(chóng)、微生物、食物、疫苗、花粉等抗原成分引起的免疫復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)從而導(dǎo)致的全身毛細(xì)血管炎癥綜合征。發(fā)病年齡常見(jiàn)于2～8 歲兒童,四季發(fā)病,春秋季多見(jiàn)。目前發(fā)病原因尚不清楚［1］。但大多數(shù)患兒發(fā)病前有上呼吸道感染史,多數(shù)報(bào)告認(rèn)為感染是HSP的誘因,尤其是鏈球菌感染史報(bào)道更多,但尚無(wú)直接證據(jù)證實(shí)兩者的關(guān)系。其他感染(如水痘病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、乙肝病毒無(wú)或微小病毒B19 等)、支原體感染、幽門(mén)螺桿菌感染和空腸彎曲菌感染等均與HSP 有關(guān),但同樣無(wú)直接證據(jù)證實(shí)它們之間的關(guān)系［2］。其他誘因如疫苗接種、麻醉和惡性病變等均曾提及,但無(wú)確切證據(jù)。部分患兒基因表達(dá)增高,補(bǔ)體成分缺乏,家族同胞同時(shí)或先后發(fā)病,顯示本病有一定的遺傳傾向。近年發(fā)現(xiàn)該病存在廣泛的免疫異常。血清免疫球蛋白A(IgA)含量升高,循環(huán)免疫復(fù)合物補(bǔ)體3(C3)、纖維蛋白沉積。以上免疫學(xué)改變提示本病可能系IgA 免疫復(fù)合物疾病。HSP 病例30%～60%可出現(xiàn)腎臟癥狀,在HSP 病程中(多數(shù)在6 個(gè)月內(nèi)),出現(xiàn)血尿和(或)白尿,稱(chēng)為小兒紫癜性腎炎 (henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN),病理改變以腎小球系膜增生性病變?yōu)橹?發(fā)病率在15%～65%［2］,威脅人體的健康。本文選取本院自2014 年3 月～2015 年8 月住院部收治的HSPN 患兒38 例作為研究對(duì)象,對(duì)患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析,在對(duì)臨床病理與遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系分析方面取得了確切的研究結(jié)果,現(xiàn)總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月～2015 年8 月來(lái)本院進(jìn)行治療的38 例HSPN 患兒進(jìn)行回顧性分析,男15 例,女23 例；年齡最大16 歲,最小3 歲,平均年齡(8.23±3.27)歲；病程3 d～7 年,平均病程(3.23±3.27)年。

1.2 診斷及分型 以 2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制訂《紫癜性腎炎的診斷與治療(草案)》作為HSPN 診斷和臨床分型的標(biāo)準(zhǔn),臨床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性腎炎型；⑤腎病綜合征型；⑥急進(jìn)性腎炎型；⑦慢性腎炎型。根據(jù)國(guó)際兒童腎臟病學(xué)會(huì)(ISKDC)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分型,分為A～E 級(jí),級(jí)別越高,病理越重。

1.3 治療方法 ①孤立性血尿型：僅治療過(guò)敏性紫癜,密切監(jiān)測(cè)病情變化,隨訪。②孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型：雷公藤多苷治療,1.0 mg/(kg·d),最大劑量 <60 mg/d,療程為 12 周。③慢性腎炎型：雷公藤多苷治療,1.0 mg/(kg·d),最大劑量 <60 mg/d,療程為12～24 周。④急性腎炎型、腎病綜合征型：糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療,潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d),口服4 周后漸減量,同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺8～12 mg/(kg·d)靜脈滴注,連續(xù)應(yīng)用2 d,間隔2 周為1 個(gè)療程,共6～8 個(gè)療程,環(huán)磷酰胺累及量≤150 mg/kg。⑤急進(jìn)性腎炎型：應(yīng)用四聯(lián)療法,即甲潑尼龍沖擊1～2 個(gè)療程后,口服潑尼松+環(huán)磷酰胺+雙嘧達(dá)莫+肝素治療。甲潑尼龍沖擊治療,15～30 mg/(kg·d),最大劑量≤1000 mg/d,每天或隔日沖擊,3 次為1 個(gè)療程；1～2 個(gè)療程后,口服潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d),口服4 周后漸減量；同時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺8～12 mg/(kg·d) 靜脈滴注,連續(xù)應(yīng)用2 d,間隔2 周為1 個(gè)療程,共6～8 個(gè)療程,環(huán)磷酰胺累及量≤150 mg/kg；雙嘧達(dá)莫5 mg/(kg·d),每天分3 次口服,治療6 個(gè)月為1 個(gè)療程；肝素1～2 mg/(kg·d),連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均進(jìn)行4～5 年的隨訪,其中主要隨訪的是急性腎炎型和腎病綜合征型,詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和三大常規(guī)檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)),部分患兒完善腎功能等檢查。觀察患兒皮膚紫癜病變到腎病的時(shí)間。觀察臨床分型、病理分級(jí)與遠(yuǎn)期預(yù)后情況。預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：惡化：病情進(jìn)展、惡化合并高血壓和腎功能衰竭、甚至死亡；改善：臨床上無(wú)癥狀,仍不同程度尿檢異常蛋白尿和(或)血尿；痊愈：臨床上無(wú)癥狀和體征,尿常規(guī)正常。

2 結(jié)果

2.1 皮膚紫癜病變到腎病的時(shí)間 皮膚紫癜病變到腎病時(shí)間≤1 個(gè)月19 例(50.00%),2～3 個(gè)月11 例(28.95%),>3 個(gè)月6 例(15.79%),>3 年2 例(5.26%),其中3 個(gè)月內(nèi)發(fā)病占78.95%。

2.2 臨床分型和ISKDC 病理分級(jí) 臨床分型以腎病綜合征型和急性腎炎型最常見(jiàn),ISKDC 病理分型以B、C 級(jí)最多。見(jiàn)表1,表2。

表1 38 例患兒的臨床分型［n(%)］

表2 38 例患兒的ISKDC 病理分級(jí)［n(%)］

2.3 臨床分型、病理分級(jí)與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系 隨訪的38 例患兒,痊愈14 例,尿常規(guī)檢查異常18 例,死亡6 例。臨床分型：腎病綜合征型痊愈率25.0%低于急性腎炎型的72.7%,尿常規(guī)異常率37.5%、死亡率37.5%均高于急性腎炎型的18.2%、9.1%。病理分級(jí)：A～C 級(jí)痊愈率為39.4%、尿常規(guī)異常率為48.5%、死亡率為12.1%,D～E 級(jí)的痊愈率為20.0%、尿常規(guī)異常率為40.0%、死亡率為40.0%。見(jiàn)表3。

表3 臨床分型、病理分級(jí)與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系［n(%)］

3 討論

HSP 的病理變化為廣泛的白細(xì)胞碎裂性小血管炎,毛細(xì)血管炎為主,亦可波及小靜脈和小動(dòng)脈［3-5］。各種感染源、過(guò)敏源作用于遺傳背景的個(gè)體激發(fā)B 細(xì)胞克隆擴(kuò)增,導(dǎo)致IgA 介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎。

過(guò)敏性紫癜腎炎病理改變有輕重之分［6,7］,目前國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用統(tǒng)一的腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病情評(píng)估療效及預(yù)后,建議聯(lián)合腎小管間質(zhì)病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。為進(jìn)一步探討HSPN 的臨床病理特點(diǎn),以及臨床病理與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系,

按照ISKDC 制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A～E 級(jí),以B、C 級(jí)為常見(jiàn),病理分級(jí)所占比重與兒科雜志記載一致。根據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)HSPN 在皮膚紫癜出現(xiàn)3 個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生［8,9］,本研究分析與之相似。其中2 例在3 年后出現(xiàn),說(shuō)明可能是患過(guò)敏性紫癜。

回顧性研究報(bào)道,腎病綜合征型和腎炎綜合征型出現(xiàn)慢性腎功能不全、進(jìn)展為終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于孤立性血尿和 (或)蛋白尿的患兒,近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)［9］,持續(xù)性腎臟損傷才是引起重癥HSPN 遠(yuǎn)期預(yù)后不良的重要原因之一。

隨訪結(jié)果顯示,HSPN 的臨床病理和遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān),腎病綜合征型痊愈率25.0%低于急性腎炎型的72.7%,尿常規(guī)異常率37.5%、死亡率37.5%均高于急性腎炎型的18.2%、9.1%。病理分級(jí)：A～C 級(jí)痊愈率為39.4%、尿常規(guī)異常率為48.5%、死亡率為12.1%,D～E 級(jí)的痊愈率為20.0%、尿常規(guī)異常率為40.0%、死亡率為40.0%。與婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道相似。

糖皮質(zhì)激素(glucoeorticoid,GC)是治療兒童HSPN的基礎(chǔ)藥物［10,11］。部分人認(rèn)為孤立性血尿或尿蛋白<45 ml/(kg·d),只能用雷公藤治療。對(duì)于中重度的HSPN患者,部分人主張使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑來(lái)治療,病理級(jí)數(shù)高的患者建議使用強(qiáng)性免疫抑制劑以及潘生丁治療［12］。因此對(duì)于急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎以及腎病綜合征等臨床分型嚴(yán)重的癥狀,主張使用糖皮質(zhì)激素治療［13］。

臨床中發(fā)現(xiàn)部分HSP 患兒腎損傷發(fā)生在急性起病6 個(gè)月以后,早期未發(fā)現(xiàn)腎損傷的患兒,仍有可能出現(xiàn)腎功能障礙、繼發(fā)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn),女性患兒成年后,在妊娠期可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿,以此對(duì)于既往史有HSP 的孕婦,需監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和血壓變化。因此標(biāo)準(zhǔn)指南建議隨訪至成年期［14,15］。

綜上所述,HSPN 的臨床分型和病理分級(jí)及遠(yuǎn)期預(yù)后均具有相關(guān)性,臨床分型與病理變化的程度決定遠(yuǎn)期預(yù)后,綜合分析患兒的臨床分型和病理分級(jí)可以更好的進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后,值得推廣。