稽留流產子宮動脈血流動力學特點及對預后的預測價值分析

井微微 張琳

稽留流產是一種特殊的流產類型,也是最難處理的一種。稽留流產通常是指胚胎在孕婦體內已經死亡,但依然滯留在宮腔內并未排出。稽留流產孕婦的孕囊已經枯萎,胎盤胎膜出現壞死,并與子宮壁發生粘連,此時進行刮宮治療具有一定的難度,且易導致孕婦子宮發生穿孔或者流血過多引發其他不良反應,嚴重影響了女性的身體健康。因此,對稽留流產進行早期診斷十分關鍵。相關研究顯示,子宮動脈血流指標能夠對稽留流產的結局進行預測［1］。超聲檢查是監測患者子宮動脈血流指標的常用方法。由于在妊娠10 周時胎盤已在孕婦體內形成,子宮動脈的血流阻力明顯下降,舒張末期血流明顯增加,且大多數稽留流產發生在妊娠10 周內,因此本研究以妊娠10 周作為界限,比較妊娠<10 周及妊娠10～12 周時孕婦子宮動脈血流指標的差異。鑒于此,本文選取2019 年1 月～2020 年1 月本院婦科收治的100 例早期妊娠行超聲檢查的孕婦進行研究,分析稽留流產子宮動脈血流動力學特點及對預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月本院婦科收治的100 例早期妊娠行超聲檢查的孕婦進行研究,根據超聲結果分為稽留流產組(28 例)、稽留流產過渡組(30 例)、對照組(42 例)。稽留流產患者組年齡20～41 歲,平均年齡(29.25±4.43)歲；孕周5～12 周,平均孕周 (6.82±1.81)周。稽留流產過渡組年齡21～41 歲,平均年齡(29.34±4.47)歲；孕周6～12 周,平均孕周(6.85±1.84)周。對照組年齡20～40 歲,平均年齡(29.57±4.52)歲；孕周5～12 周,平均孕周 (6.71±1.80)周。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①符合稽留流產診斷標準者［2］；②單胎宮內妊娠者；③孕周≤12 周者；④月經周期規律者；⑤知情同意本研究者。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；②合并精神障礙者；③存在不良孕產史者；④存在子宮肌瘤、子宮畸形等內生殖器合并癥者。

1.2 方法 使用多普勒超聲診斷儀測定三組孕婦子宮動脈血流動力學指標,頻率設置為6.0～8.0 MHz。檢查前孕婦取膀胱截石位,充分暴露腹部,在陰道內進行多切面掃查。探頭經陰道至宮頸及后穹窿處,掃查子宮矢狀及橫斷切面,觀察子宮、雙側附件、妊娠囊等,在子宮頸及宮體漿膜面的交界處進行橫切,應用彩色多普勒血流圖觀察孕婦子宮動脈血流動力學指標,在宮頸外口兩側測量子宮動脈。分別在妊娠<10 周及妊娠10～12 周時由同一名影像醫生進行測定,測定3 次取平均值。

1.3 觀察指標 比較三組孕婦妊娠<10 周和妊娠10～12 周子宮動脈血流動力學指標,包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期流速(end diastolic peak velocity,EDV)、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity,S/D)、搏動指數(pulsatility index,PI)和阻力指數(resistance index,RI)；分析子宮動脈血流動力學指標與稽留流產結局的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 () 表示,采用t 檢驗；多組比較采用方差分析；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關性分析用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組子宮動脈血流動力學指標比較 妊娠<10 周及妊娠10～12 周時,稽留流產過渡組子宮動脈S/D、RI及PI 值均高于對照組,稽留流產組子宮動脈S/D、RI及PI 值均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組子宮動脈血流動力學指標比較()

表1 三組子宮動脈血流動力學指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 子宮動脈血流動力學指標與稽留流產結局的相關性分析 以子宮動脈血流S/D、RI 及PI 值作為自變量,經Logistic 回歸分析,S/D、RI 值是稽留流產不良結局的高危因素(P<0.05)。見表2。

表2 子宮動脈血流動力學參數與稽留流產結局的相關性分析

3 討論

稽留流產是一種特殊的自然流產,又稱胚胎停育或過期流產,指胚胎已死亡,但仍滯留在孕婦宮腔內,未及時自然排出。導致稽留流產的原因較多,目前認為遺傳性疾病、感染性疾病、內分泌紊亂及免疫功能異常等為主要的致病原因。稽留流產發生后,若胚胎組織殘留宮內時間較長,會增加清宮難度。對稽留流產患者實施超聲檢測,能夠了解宮內死胎的具體情況,避免治療的盲目性。因此,對稽留流產進行早期診斷尤為重要。近年來由于多普勒技術的快速發展,早期妊娠者可通過超聲檢查進行血流動力學測定,為早期妊娠診斷提供了參考依據。稽留流產的宮內回聲包括以下幾種類型［3-5］：①空囊型：宮內掃描出“空”孕囊,孕囊內可見一個小胎塊,但未見胎心搏動,孕囊內未見胚芽組織；②類似水泡狀的胎塊型：宮內掃描強回聲病灶、邊界不清,內見不規則無回聲區,似蜂窩狀；③雜亂回聲型：宮內掃描見大小不等光點、無回聲區,胎囊及胎兒結構無法分清,未見胎心搏動。相關研究［6］發現,超聲檢測下的早孕特征為,子宮肌壁各段的血流豐富,血管增寬,且按正常走行進行排列,子宮動脈與正常非孕者比較,早孕者的子宮清晰、增粗,并檢測到滋養層血流。目前,子宮血流動力學主要檢測患者的子宮動脈和子宮螺旋動脈,子宮動脈血流動力學改變后會影響子宮螺旋動脈血流,子宮螺旋動脈的阻力增加后會反作用在子宮動脈,使RI 和PI 值升高,子宮動脈和子宮螺旋動脈互為因果,相互作用。子宮動脈血流動力學指標異常與多種病理妊娠具有一定的關系,可預測早期妊娠結局。

子宮動脈的位置相對恒定,更易獲得血流頻譜,子宮動脈是子宮血液供應的主要來源。子宮動脈的RI、PI 值能夠反映患者子宮內膜血流循環的阻力和子宮內膜的灌流［7］。在早孕期,子宮動脈的血流供應較豐富,子宮動脈呈現出收縮期單峰,隨著孕周的延長,子宮動脈的RI 值逐漸下降。非孕婦的子宮動脈呈現出陡直的收縮斜坡、舒張早期切跡及較少的舒張期血流。在早孕期,由于子宮動脈需要為子宮提供營養,還需為胚胎提供營養,因此子宮動脈的血供較豐富。隨著妊娠時間的延長,RI 值呈現進行性降低［8］。非孕時子宮動脈的屈曲狀態到足月時逐漸變直,血管內徑明顯增粗,管腔擴大,血流速度增快,阻力降低。在正常妊娠中,子宮動脈血流隨胎盤循環阻力的改變而發生變化,通過降低外周阻力實現子宮胎盤血流量增加。隨著妊娠的進展,螺旋動脈血管腔擴大,血流量增加,為了滿足胚胎生長發育需求發生生理性改變,RI 值不斷降低［9］。子宮胎盤的血流量增加通過外周阻力下降來實現。因此,測定子宮動脈血流指標可對早期妊娠進行診斷。

對稽留流產進行超聲診斷需注意以下幾點：①多數排卵延遲早孕者均伴隨胚囊體積較小的特點,1 周后可見胎心搏動、胚芽組織生長,因此進行超聲診斷時需注意區別稽留流產和枯萎孕卵；②少數稽留流產患者胎盤呈現水泡樣病變,稽留流產的超聲影像表現和不典型的葡萄胎超聲圖像十分相似,其中稽留流產的病灶內實質回聲點較多、較粗,葡萄胎的子宮大于正常孕周,妊娠反應較大；③子宮肌瘤囊性病變患者大多伴有月經不規律現象,超聲診斷時易被誤診為稽留流產,子宮肌瘤囊性病變的肌瘤多位于患者子宮一側的肌壁內,邊界清晰；稽留流產的病灶多位于宮腔中央,邊界模糊,因此需進行區分。

胡明子等［10］的研究結果曾報道,子宮動脈S/D、RI 及PI 值,初診、妊娠<10 周及妊娠10～12 周時,稽留流產過渡組高于對照組,稽留流產組低于對照組(P<0.05)。本研究結果顯示,妊娠<10 周及妊娠10～12 周時,稽留流產過渡組子宮動脈S/D、RI 及PI 值均高于對照組,稽留流產組子宮動脈S/D、RI 及PI 值均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。經Logistic回歸分析,S/D、RI 值是稽留流產不良結局的高危因素(P<0.05)。本文研究結果與胡明子等［10］的基本一致。結果提示：子宮動脈血流動力學指標S/D、RI 及PI 值可對稽留流產結局進行預測。分析原因可能為：①稽留流產孕婦子宮動脈血管外周阻力高于正常早孕者,對胚胎及胎兒血供產生不良影響,不利于胚胎發育生長；②稽留流產的胚胎停止發育后,但胚胎組織依然殘留在宮腔內,因此子宮血流呈現出豐富的血流變化。血液高凝狀態發生在稽留流產前,在稽留流產前的過渡期,血液粘稠度增加,微循環發生障礙,子宮動脈血流量增加,因此稽留流產過渡期的子宮動脈S/D、RI、PI值明顯高于稽留流產［5］；③稽留流產發生后,胚胎組織血供減少；宮腔內的胚胎組織壞死后釋放炎性因子,導致周圍血管擴張,導致子宮動脈的血流阻力降低。

綜上所述,測定早孕期子宮動脈血流動力學指標可有效診斷稽留流產,且S/D、RI 及PI 值可預測稽留流產結局。