探討小骨窗血腫清除術與微創血腫穿刺術治療高血壓腦出血的效果

李洪濤

（阜新市第二醫院（婦產醫院）神經外科，遼寧 阜新 123000）

中老年人尤其是男性是高血壓腦出血（HCH）的高發群體，冬、春季節是HCH高發時期。機體血壓上升，腦部小動脈發生病變，動脈管壁發生局灶性出血、纖維樣病變，患者過度勞動或情緒激動時，會加重高血壓腦出血的癥狀[1]。據統計，HCH在卒中患者中發病率高達48%，發病迅速，不及時治療會導致患者殘疾、植物生存或死亡。臨床實踐證實，勞動過度、情緒過激等均是誘發HCH的高危因素，發病早期患者以頭痛、惡心等癥狀為主，隨著病情發展，患者出現躁動、偏癱等變化，發展到后期有嗜睡甚至昏迷癥狀。早期HCH患者臨床多采用保守治療，重癥、后期患者建議采用手術治療，HCH手術療法經過多次變更，目前微創血腫穿刺術的效果較為理想[2]，但局限于小范圍臨床治療。基于此，本研究旨在探究微創血腫穿刺術、小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血（HCH）的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的高血壓腦出血患者98例，根據手術方式不同分為對照組與觀察組，各49例。對照組男25例，女24例；年齡58～70歲，平均（65.37±4.25）歲。觀察組男26例，女23例；年齡57～69歲，平均（64.25±4.14）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會審核批準。診斷標準：CT掃描腦部有血塊樣陰影；患者具有意識障礙、頭痛等典型HCH癥狀；均為過度勞動或情緒激動后發病[3]。納入標準：經檢查所有患者均達到手術出血量標準，患者清醒、嗜睡、朦朧未達到昏迷；患者及家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書；CT檢查確認殼核、丘腦、小腦均有不同程度出血。排除標準：發病時間＞72 h；合并腦動脈瘤、腦干出血者；有卒中病史者；合并肝腎功能不全者；對手術麻醉藥過敏者。

1.2 方法 對照組采用小骨窗血腫清除術。操作如下：采用全麻方式，借助CT掃描在離血腫最近的腦皮層作切口，切口為馬蹄形皮瓣。用磨鉆打孔，然后用銑刀銑出骨窗，骨窗為直徑3 cm的圓形。剪開硬腦膜，操作于顯微鏡下完成，將軟腦膜、蛛網膜依次剪開，操作時注意避開腦組織、血管。表層腦組織行電凝切開，逐層剝離組織后到達血腫腔，借助相關儀器清除血腫。清除完成后，行止血操作，引流管置入血腫腔，引出殘余血液，術畢。

觀察組采用微創血腔置管手術。操作如下：全麻方式同對照組，根據CT掃描影像定位血腫聚集最多位置，在患者頭皮上做一縱向切口，切口長約4.0 cm。縱行切口需直達顱骨，為保證手術視野清晰，需借助乳突牽開器進行手術。在顱骨上鉆孔，將硬腦膜切開、懸吊，再次CT掃描在腦回無血管區進針，進針方向、進針深度需根據患者具體情況，穿刺針固定后在血腫腔中植入引流管，選用帶芯“12號”硅膠腦室引流管，檢查引流管是否到達血腫腔的標準為回抽引流管能看到暗紅色血液。距切口2 cm，引流管皮下潛行引出、固定，接三重抗反流引流袋，切口逐層縫合，術畢。

術后12 h內再次行CT檢查，未見引流管移位及血腫，將2萬U尿激酶注入血腫腔，每天2次，注入后持續閉管3 h。在術后3 d左右若觀察到引流液顏色清亮，且復查無異常，進行拔管。

1.3 觀察指標 ①臨床療效評價標準：治愈，意識障礙、嘔吐、頭痛等癥狀完全消失，CT檢查顱腦正常；顯效，臨床癥狀有所緩解，CT檢查提示正常；有效，CT掃描顱腦有少數血腫殘留，頭痛、嘔吐癥狀稍有緩解；無效，癥狀未見改善。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②比較兩組手術時間、住院時間，術中出血量、殘余血腫量。③改良RANKIN量表（MRS量表）[4]：評估卒中后患者神經功能恢復程度，評分越低表明神經功能恢復越好；軀體化癥狀自評量表（SSS量表）[5]：評估軀體化癥，包括肌肉酸痛、眼睛干澀、心血管癥狀等，分值越高提示患者軀體功能恢復越好。Barthel指數（BD）：評估患者日常生活能力，總分為100分，評分越高表明患者自理能力越強。④比較兩組并發癥發生率，包括消化道出血、電解質紊亂、呼吸道感染及顱內感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.88%，高于對照組的79.59%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院時間短于對照組，出血量、殘余血腫量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表2 兩組手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數49 49手術時間（min）35.25±5.26 13.45±4.21 22.650 0.000住院時間（d）22.50±6.12 15.80±6.50 5.253 0.000術中出血量（mL）56.25±15.20 38.40±10.24 6.818 0.000殘余血腫量（mL）19.36±4.25 14.25±2.35 7.365 0.000

2.3 兩組MRS、SSS評分比較 術前，兩組MRS、SSS評分比較差異無統計學意義；術后，觀察組SSS評分與BD指數高于對照組，MRS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MRS、SSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組MRS、SSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

注：MRS，改良RANKIN量表；SSS，軀體化癥狀自評量表；BD，Barthel指數

組別對照組觀察組t值P值例數49 49 MRS評分術前4.12±0.65 4.13±0.67 0.075 0.470術后2.25±0.35 1.20±0.36 14.639 0.000 SSS評分術前12.35±2.28 12.34±2.27 0.022 0.491術后24.25±6.25 29.50±5.27 4.495 0.000 BD指數78.53±12.24 92.25±14.37 5.088 0.000

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為4.08%，低于對照組的20.41%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

腦出血是高血壓患者病情發展到后期的典型癥狀，血壓上升會使機體血液黏度升高，血管呈現纖維化病變[6]。因此，HCH發生后應及時就診，避免病情惡化。HCH手術方法較多，與傳統骨瓣開顱手術相比，微創血腫腔內置管術優勢明顯。

微創血腫腔內置管術使用的是帶芯12號硅膠腦室引流管，針管合一，鉆孔后能直接將硅膠引流管置入血腫腔，回抽即可判斷引流管是否完全進入血腫腔。與單一針管或軟管相比，帶芯軟管密封性良好，固定后基本不易脫位，術后能持續留在患者血腫腔中，輔以適量尿激酶溶栓治療，有助于快速清除血腫壁上的淤血塊，提高血腫清除率。與小骨窗血腫清除術相比，微創血腫腔內置管術的手術風險較小，具有微創、出血量少、手術時間短等優勢，尤其適合身體較差、年齡較大的HCH患者，手術能有效避免各種副損傷，風險較低。為保證穿刺手術的順利進行，本研究術前行CT掃描，使用CT機進行定位。與CT片定位相比，CT機定位能直接穿透患者頭皮，將血腫詳細情況直接“復制”到頭皮上，結合金屬標志物能快速、準確定位穿刺點，表明CT機具有較高的精準性[7]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。表明，微創血腫穿刺術治療HCH效果優于小骨窗血腫清除術，與姜京超等[8]研究結果一致。由此可見，在HCH患者治療中，微創血腫腔內置管術具有顯著優勢，能在短時間內改善患者的神經功能。

對微創血腫腔內置管術的優點進行總結：①操作簡單，顱骨鉆孔后即可將帶芯引流管置入無需開顱直接完成定位穿刺即可，CT定位、針管一體化相結合，能有效保證穿刺角度、位置與頭皮及顱骨的一致性。②手術時機選擇恰當的條件下，能顯著提升血腫清除率。在發病后24 h內進行穿刺引流，能最大程度解除血腫占位副效應，腦細胞及周圍組織受到損害較少，神經功能得到顯著改善，患者軀體化癥狀減少，有效提升術后患者日常生活自理能力。③引流管避開重要組織及血管后深入血腫腔，血腫清除率高，通過穿刺針管注入尿激酶能快速溶解血塊，同時進行引流，血腫誘發的腦部微循環障礙解除，患者頭痛、意識障礙等癥狀得到快速緩解[9]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），殘余血腫量及術中出血量少于對照組（P＜0.05），表明微創穿刺優勢明顯。

綜上所述，采用微創血腫腔內置管術治療高血壓腦出血患者的臨床療效明顯優于小骨窗血腫清除術，值得臨床推廣應用。