室性心律失常與心率變異性的中西醫研究進展

王 雲，沈 琳，馬子霖，丁林委，陳鴻莉，李綿綿，艾爾扎提·艾爾寶，張 帥，喬思雨，徐佳悅

在幾乎所有類型的心臟疾病中，室性心律失常(VA)都是其高發病率和猝死的重要原因。在歐洲和北美地區，每年每10萬人中就有50～100人意外猝死，其中約50%歸因于室性心動過速(VT)或心室顫動(VF)[1]。近30年來，我國心源性猝死(SCD)平均年發病率為0.04%[2]，50%～70%的心源性猝死與快速性室性心律失常有關[3]。結構性心臟病或遺傳性心律失常綜合征的存在經常會給臨床治療帶來巨大風險，因此，早期評估猝死風險和有效預防對心律失常的治療具有重要意義。

1 室性心律失常的西醫治療

室性心律失常是臨床上常見的心臟疾病，包括室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等，臨床表現通常有心悸、黑矇、暈厥，甚至出現心源性猝死。目前臨床中針對該疾病的有效治療手段主要有抗心律失常藥物、射頻消融術和植入式心律轉復除顫器(ICD)。2015年歐洲心臟病學會(ESC)室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南[4]給出的藥物治療建議包括胺碘酮、β受體阻滯劑等。同時也指出，胺碘酮可減少室性心律失常的再發生，但心力衰竭心臟猝死研究(SCD-HeFT)結果提示，胺碘酮沒有增加生存率的益處。除β受體阻滯劑外，目前已知的抗心律失常藥物都不能有效預防心源性猝死，僅適用于某些心律失常病人的輔助治療。但是，抗心律失常藥物是一把雙刃劍，既能減少心律失常的發生，同時也有致心律失常的副作用。因此，射頻消融術作為一種治療室性心律失常的新技術被推廣。研究表明，針對無器質性心臟病的特發性室性心律失常病人，射頻消融組病人的臨床治療總有效率明顯高于藥物治療組，且不良反應發生率低于藥物治療組[5]。對于難治性惡性心律失常的病人來說，心源性猝死的風險仍然存在。20世紀80年代初，植入式心律轉復除顫器的問世及發展改善了心源性猝死高危病人的預后?，F今，植入式心律轉復除顫器已經成為臨床上最常用的治療室性心律失常和預防心源性猝死的方法之一，但其有嚴格的植入指證。植入式心律轉復除顫器能有效結束大多數室性心動過速或心室顫動的發作，并明顯降低尚未發生室性心律失常高危病人的總死亡率。同時，抗心律失常藥物和射頻消融術在減少植入式心律轉復除顫器引起的癥狀性心律失常和休克方面也起著重要作用。

2 室性心律失常與自主神經功能

室性心律失常是指心臟電沖動自心室發出，而正常生理活動下，心臟的正常電沖動由竇房結發出，自主神經系統作用于竇房結，使得竇房結起搏細胞的活動處于持續調節狀態，所以，心率在24 h內不斷波動。一旦機體處于異常狀態時，自主神經系統調節功能發生紊亂，這種內在平衡一旦遭到破壞，心臟的節律性、傳導性與收縮性就會發生異常。研究表明，心臟自主神經調控在室性心律失常的發生、維持和中止中發揮著十分重要的作用。心室功能異常的情況下，交感神經活性的增加或迷走神經活性的降低以及神經激素水平的改變均能使室性心律失常發生的風險明顯增加[6]，而調節自主神經系統能有效降低心源性猝死的發生率[7]。

3 心率變異性(heart rate variability，HRV)

Hon和Lee在1965年最早提出了HRV概念，他們在觀察胎心監護時發現胎兒宮內窘迫可導致HRV減弱。心率變異現象源自于自主神經系統對心率的調節作用，因此，HRV能夠直觀地體現心臟自主神經系統異常的改變。

3.1 HRV與室性心律失常 目前HRV分析是公認的定量評估自主神經活性的有效指標，一旦心臟自主神經系統失衡將導致心律失常，甚至猝死。HRV操作簡便、無創傷性、高靈敏度的優點使其在臨床被越來越多地推廣應用。有研究發現，時域分析中的全部正常竇性心搏間期(R-R)的標準差(SDNN)、全程每5 min的R-R間期平均值的標準差(SDANN)、每5 min正常心動周期標準差的平均數(ASDNN)、相鄰R-R間期之差大于50 ms的個數占總R-R間期個數的百分比(PNN50)與室性心律失常程度呈弱負相關[8]；HRV下降與冠心病嚴重心律失常具有一定相關性，隨著HRV下降，病人心肌電位穩定性變差，進而大幅增加嚴重心律失常發生的風險[9]；妊娠期室性心律失常病人HRV較室性期前收縮病人下降明顯，其中反映交感神經張力的指標SDNN及SDANN明顯降低，提示妊娠期交感神經興奮性亢進，這可能與妊娠期母體心血管系統及神經內分泌系統的改變有關[10]；病毒性心肌炎患兒室性期前收縮負荷量與SDNN、SDANN、全程相鄰R-R間期之差的均方根(RMSSD)、PNN50、高頻功率(HF)、低頻功率(LF)、LF/HF均呈負相關。研究表明，病毒性心肌炎合并室性期前收縮患兒自主神經系統調節受損，自主神經系統調節受損程度隨室性期前收縮負荷量的增加而加重[11]。

3.2 HRV分析方法 心率變異是指逐次心動周期之間的時間變異數，研究對象是心動連接間期而非心率的變異。心律并不是絕對規則的，兩次心搏之間有微小的時間差，測量連續正常心搏間期之間的變異數，即可得出HRV。為了規范HRV的研究和應用，歐洲心臟學會、北美心臟起搏和電生理學會在1996年發表了有關HRV的理論標準[12]，我國中華心血管病雜志編委會于1998年也對該HRV標準進行了推薦[13]。HRV的分析方法大致可分為線性分析法和非線性分析法，因為非線性分析法的理論和計算都存在一定的復雜性，所以，現在臨床應用最廣泛的還是線性分析法中的時域分析法和頻域分析法。

3.2.1 時域分析法 推薦使用的指標有SDNN、SDANN、RMSSD、全程每5 min的R-R間期標準差的平均值(SDNNIndex)、全部相鄰R-R間期之差的標準差(SDSD)、全部R-R間期中相鄰的R-R間期之差大于50 ms的心搏總數(NN50)、PNN50、三角指數[R-R間期的總個數除以R-R間期直方圖的高度(在計算R-R間期直方圖時，橫坐標的時間單位為1/128 s，相當于7.812 5 ms)]、使用最小方差法求出全部R-R間期的直方圖近似三角形底邊的寬度(TINN)。其中以SDNN、RMSSD及PNN50最為常用。SDNN和三角指數適用于對24 h長程的HRV總體分析；SDANN反映HRV中慢變化成分[相當于頻域分析中的超低頻功率(ULF)]；RMSSD反映HRV中快變化成分(相當于頻域分析中的HF)。HRV時域法常用參數及臨床意義詳見表1。

表1 HRV時域法常用參數及臨床意義

3.2.2 頻域分析法 頻域法是將心搏間期變化轉變為頻譜計算功率譜密度(power spectral density，PSD)，常用的方法有自遞歸法(AR)和快速Fourier轉換法(FFT)。FFT法雖然簡單快速，但由于AR法較為精確且各頻段曲線平滑，可讀性高，一般推薦使用 AR法。常用的指標有：總功率(TP)、ULF、極低頻功率(VLF)、LF、HF。

與時域分析法有所區別的是，頻域分析法對短時程和長時程分析結果的意義有很大差異。短時程(5 min)的分析受各種可暫時影響自主神經活動的因素影響，如興奮的交談、急促的呼吸、嘈雜的環境、吸煙、飲酒等，使所得結果反映出被檢者固有的自主神經活動情況。而長時程(24 h)的頻域分析無法控制上述各種因素，所以其結果只能反映綜合情況。HRV頻域法常用參數及臨床意義詳見表2。

表2 HRV頻域法常用參數及臨床意義

4 室性心律失常與中醫學

室性心律失常在中醫學中屬“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇，心氣虧虛，脈道不充，氣虛則致血液運行推動無力，脈道阻滯，心神失養、心脈閉阻則心悸動而不寧，心陰不足，心失所養，可致心悸，情志不舒，開闔失司，擾亂神明，肝郁氣滯，久病化瘀，絡阻心脈，繼而發為本病?！秲冉洝氛J為本病證的致病原因主要是火熱之邪，“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”；張仲景《傷寒雜病論》則認為本病證可由驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素引發，并以脈象為綱對此進行辨證：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸?！辈M定了著名的炙甘草湯等常用方劑；孫思邈《備急千金要方》：“厥逆太陽則榮衛不通，陰陽反錯，陽氣外擊，陰氣內傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心”，指出陰陽失調、陽虛體寒是心悸的病因；《諸病源候論》：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之腑為風邪所乘；或恐懼所迫，令心氣虛，亦受于風邪。風邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動不定?！薄按擞审w虛受寒，寒客于經絡，血脈痞澀，熱氣蘊積……熱氣迫于心，故心虛熱，則驚不定也。”強調了風邪侵襲、寒邪入里化熱與心悸病相關。

5 HRV與中醫藥治療現狀

目前有大規模的臨床試驗證實中醫藥可以有效改善不同類型室性期前收縮的臨床癥狀及數量，并且能在一定程度上改善HRV。韓偉華等[14]選取70例不穩定型心絞痛病人作為研究對象，對照組病人采取常規西藥治療，試驗組病人在對照組治療基礎上給予益氣化瘀方進行聯合治療，采用動態心電圖監測兩組病人治療2周后HRV及QT離散度(QTd)變化，治療后試驗組各項HRV指標均高于對照組，QTd和校正QT離散度(QTcd)均低于對照組；鄭磊[15]應用參松養心膠囊聯合比索洛爾治療冠心病室性心律失常，病人年齡為(68.35±6.20)歲，在基礎治療的同時，對照組51例病人口服富馬酸比索洛爾片，研究組52例病人服用參松養心膠囊，兩組病人均持續服藥 4 周。研究組臨床療效總有效率為96.15%，明顯高于對照組的80.39%，且SDANN、SDNN、RMSSD等HRV指標均明顯高于對照組，研究證實參松養心膠囊和比索洛爾聯合治療能夠更有效地調節心臟自主神經功能紊亂，預防室性心律失常；鄭婉群等[16]應用益心定悸方輔治室性期前收縮，治療周期為4周，發現可有效降低室性期前收縮發生頻率，提高左心室功能，改善HRV水平，表明益心定悸方可通過調節交感神經與迷走神經張力來控制心律失常癥狀，降低室性期前收縮發生頻率，促進病人臨床癥狀恢復。王永成等[17]觀察經方炙甘草湯合潛陽封髓丹治療陰陽兩虛、虛陽上浮型室性期前收縮病人的臨床療效及對自主神經失衡的影響，分為試驗組和對照組，各40例，兩組均停用各種抗心律失常藥物，并給予基礎治療。試驗組給予炙甘草湯合潛陽封髓丹加減，對照組給予通脈養心丸治療，療程均為8周。結果表明，經方炙甘草湯合潛陽封髓丹可以減少陰陽兩虛、虛陽上浮證型室性期前收縮發作頻次，降低Lown等級，改善臨床癥狀，調節交感-迷走神經平衡，有效緩解室性期前收縮的發生。

6 小 結

室性心律失常發病率高，危險性大。近年來，越來越多的研究表明自主神經的失衡，包括交感神經活性增加和/或迷走神經興奮性降低與室性心律失常的發生發展有關。HRV作為自主神經功能的量化指標，受到廣泛重視。相關研究提示HRV與心血管疾病尤其是室性心律失常所致心源性猝死密切相關，HRV的降低往往預示著猝死風險的升高。中醫藥治療室性心律失常具有確切療效，與西藥相比不僅能大幅度改善病人的臨床癥狀，而且毒副作用小，價格低廉，對病人長期生活質量的改善有著明顯優勢。目前，對于中醫藥改善室性心律失常病人自主神經功能的研究尚少，觀察樣本量較小，周期較短，普遍為2～4周，無法觀察中醫藥治療對室性心律失常病人HRV的長期影響，無法評估遠期猝死風險；其次，基礎治療藥物存在不統一的情況，無法控制變量，也少有空白對照組的研究，無法排除基礎治療藥物對HRV的影響；另外，由于非線性分析法的理論和計算都存在一定的復雜性，絕大多數研究均采用線性分析法研究HRV，如何簡化計算方式，獲得更全面的數據，值得繼續深入研究。對于HRV的發生作用機制，應該進行更為深入的研究與探討，從神經學的角度理解心臟疾病的發生發展，為心臟疾病的中醫藥治療提供新的思路。