完全血運重建策略對老年急性腦梗死病人不良心腦血管事件和神經功能的影響

劉慶文，劉西平，吳春苗，郭 赟，崔 鵬，張海濤

急性腦梗死為缺血性腦血管疾病的一種，我國每年新發腦卒中150萬～200萬人[1]，約70%為急性腦梗死[2]。急性腦梗死治療的關鍵在于盡快消除血管內血栓，使阻塞血管再通，盡早恢復血流，搶救瀕死的神經細胞，縮小腦梗死面積[3]。早期迅速開通閉塞血管，恢復缺血腦組織血流灌注成為臨床治療的關鍵。目前臨床常用的開通閉塞血管方法包括：靜脈溶栓、機械取栓等。其中靜脈溶栓治療存在治療時間窗小、并發癥多、療效差等弊端。而采用新型Solitaire AB型支架機械取栓的血管再通率高，已成為重要的完全血運重建方式之一。部分高齡急性腦梗死病人，由于自身的病理生理特點，腦部血管病變復雜，給臨床治療帶來諸多困難，經動脈介入溶栓無法達到完全的血運重建。完全血運重建與不全血運重建對急性腦梗死病人不良心腦血管事件、神經功能影響的報道尚不多見。本研究觀察完全血運重建策略對支架機械取栓治療的老年急性腦梗死病人不良心腦血管事件、神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月—2018年6月收治的50例老年急性腦梗死病人為研究對象，均接受支架機械取栓治療，根據動脈及其重要分支是否完全再血管化分為完全血運重建組與不完全血運重建組。完全血運重建定義為取栓治療后所有主要的頸總動脈、頸內動脈、椎動脈及其分支無70%以上殘余狹窄；不完全血運重建定義為取栓治療后遺留任何1支以上及其分支殘余狹窄≥70%[4]。完全血運重建組26例，男14例，女12例；年齡60～80(70.15±8.06)歲；梗死部位：大腦半球梗死12例，小腦梗死8例，多部位腦梗死6例。不完全血運重建組24例，男14例，女10例；年齡61～82(72.62±8.17)歲；梗死部位：大腦半球梗死11例，小腦梗死8例，多部位腦梗死5例。兩組性別、年齡、梗死部位比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合缺血性腦血管疾病診斷標準；②符合支架植入指證；③術前充分了解治療風險，同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①本次研究前近1個月內，有新發顱內出血者；②存在凝血功能障礙者；③對肝素、阿司匹林、造影劑過敏或存在禁忌證者；④存在嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥高血壓控制不理想，或存在動脈瘤、動靜脈畸形、動脈嚴重硬化、完全閉塞者。

1.4 治療方法 兩組均采用支架機械取栓治療。入院后1 h內完善各項術前準備，維持血壓平穩。在局部麻醉及亞冬眠情況下行全腦血管造影，明確栓塞部位。再以6F導引導管置入患側頸內動脈或優勢側椎動脈遠端。微導絲引導下，將微導管通過阻塞部位遠端，遠端血管顯影后，以交換技術經微導管置入Solitaire支架(4 mm×15 mm或6 mm×15 mm)，于血栓遠端逐步展開，覆蓋血栓。支架在收回前保持展開狀態1～2 min。持續吸引下將支架、微導管一同拔出，支架取回同時將血栓取出。如一次無法取出血栓或無法完全取出時，重復上述步驟。取栓完成后即刻造影了解閉塞血管再通情況，再通良好，遠端血管顯影流暢，撤出微導絲、微導管、導引導管，拔除動脈鞘，術畢。

1.5 觀察指標 ①觀察兩組血運重建術后的預后情況，采用改良Rankin量表(mRS)評價，0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但功能無明顯障礙；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，可獨立行走；4分為中重度殘疾，生活需他人幫助；5分為重度殘疾，生活完全依賴于他人；6分為死亡。0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。②不良心腦血管事件發生情況，觀察兩組病人癥狀性消化道出血、腦出血、腦梗死、缺血性心臟病、死亡等不良心腦血管事件發生情況。③觀察兩組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分變化。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血運重建術后病人預后情況比較 完全血運重建組預后良好率高于不完全血運重建組(88.46%與58.33%，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血運重建術后病人預后情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組不良心腦血管事件發生情況比較 完全血運重建組癥狀性消化道出血、腦出血、腦梗死、缺血性心臟病、死亡等不良心腦血管事件總發生率低于不完全血運重建組(15.38%與50.00%，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良心腦血管事件發生情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療前后NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分均低于治療前(P<0.01)，且完全血運重建組NIHSS評分低于不完全血運重建組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

目前，腦卒中仍是我國居民主要致殘、致死性疾病之一。據《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》的數據顯示，腦卒中已成為我國人民的首位死亡原因，死亡率為歐美國家的4～5倍[5]。近年來，隨著我國人民飲食結構的變化、生活水平的提高，腦梗死發生率呈逐年上升的趨勢[6]，嚴重威脅人民的身心健康。目前臨床主要采用藥物、支架置入、血運重建術等治療[7-10]，其中血運重建術主要通過增加局部缺血腦組織血流灌注，促進缺血半暗帶的腦組織功能恢復，降低再次發生腦梗死的風險。有報道顯示，隨著血管內再通完成時間每增加30 min，病人獲得90 d良好預后的可能性下降12%[11]。發病至治療時間每提前1 min，病人健康生存期平均增加1.8 d[12]。早期診斷、早期治療急性腦梗死對改善病人預后具有重要意義。

盡管早期再通血管可使病人獲得更好的預后，但是部分病人在取栓治療后仍可殘留部分血管狹窄[13]，當取栓治療后遺留任何1支以上及其分支殘余狹窄≥70%時[14]，即為不完全血運重建。段春苗等[15]觀察顱內外動脈狹窄支架置入術后再狹窄的發生率及相關因素，結果顯示，142例病人中，17例出現再狹窄(12.0%)，置入支架19枚(11.7%)；單因素分析顯示，吸煙、既往腦梗死、支架直徑與再狹窄具有相關性；Logistic回歸分析結果顯示，吸煙、既往腦梗死、支架直徑為支架置入術后再狹窄的危險因素。比較完全血運重建與不完全血運重建的臨床療效、不良心腦血管事件、神經功能改善情況的報道尚不多見。本研究觀察不同血運重建策略對老年急性腦梗死病人預后、心腦血管事件、神經功能的影響，利于早期發現不完全血運重建高風險病人，從而改變血運重建策略，改善病人預后。

本研究結果顯示，完全血運重建組預后良好率高于不完全血運重建組，這與Kang 等[16]的研究結論類似。分析可能的原因為：顱內血管阻塞后，軟腦膜側支快速開放，避免皮層及皮層下結構梗死[17]。但不可逆性損害區域的進行性腦水腫可影響該區域側支循環的建立，從而使梗死面積增加。早期支架機械取栓治療的目的是保護缺血腦組織，可通過代償受影響的側支循環，防止梗死區域擴大[18-19]，從而改善病人預后。本研究結果顯示，完全血運重建組不良心腦血管事件發生率低于不完全血運重建組。腦梗死支架機械取栓治療的主要并發癥為腦梗死、腦出血等，腦梗死與臨床癥狀的惡化有關[20]，早期血管再阻塞提示長期預后不佳。本研究中完全血運重建組腦梗死占比略低于不完全血運重建組，但差異無統計學意義。可能與支架機械取栓治療過程中血管內皮損傷較少，圍術期抗血小板藥物使用充分等因素有關。腦出血與血管再通后血流再灌注引起小動脈壁損傷出血及肝素抗凝治療加重出血傾向、未被清除代謝的溶栓藥物的纖溶作用等有關[21]。本研究中兩組腦出血發生率比較差異無統計學意義，說明血管再通與否與術后再出血無明顯相關性。心肌缺血、心律失常等缺血性心臟病為缺血性腦卒中的危險因素，也是重要的并發癥之一。本研究中完全血運重建組與不完全血運重建組缺血性心臟病發生率比較差異無統計學意義，這可能與下述因素有關：①術前腦梗死嚴重程度一致，術后中樞神經系統損傷程度類似；②存在島葉等部位損傷，島葉對腦干、脊髓自主神經中樞的抑制作用解除；③交感、副交感神經活動平衡被破壞，使心臟自主神經調節傾向于交感神經，影響心臟活動[22]。

本研究結果顯示，完全血運重建組NIHSS評分明顯低于不完全血運重建組。說明血管再通良好的病人神經功能恢復效果更好。這可能與下述原因有關：腦梗死發生后，盡早行取栓治療可恢復腦組織血流灌注，從而最大限度減輕神經功能損傷，改善預后。有研究結果顯示，完全血運重建組血管再通成功率優于不完全血運重建組，取栓治療前的缺血缺氧造成的不可逆功能損害，血管再通后半暗帶區缺血缺氧損害被逆轉，從而促進病人神經功能恢復[23]。

綜上所述，完全血運重建策略的機械取栓治療老年急性腦梗死的臨床效果優于不完全血運重建，可降低不良心腦血管事件發生率，改善神經功能。