血栓彈力圖預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷病人術(shù)后預(yù)后不良的臨床價(jià)值

何 俊，杜 琴，龔 浩，溫 江，魏平波

顱腦創(chuàng)傷(trauamatic brain injury，TBI)是常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，也是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙是TBI最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，凝血功能異常不僅與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)[3]，而且是病人不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素[4]，因此，探討可預(yù)測(cè)TBI死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)具有重要意義。目前臨床常規(guī)用于評(píng)價(jià)TBI病人凝血和出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等，但這些指標(biāo)并不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地判斷病人凝血狀況，且檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)描計(jì)儀是近年來(lái)廣泛用于臨床的一種凝血功能檢測(cè)儀器，能夠體外模擬人體凝血全過(guò)程，并通過(guò)數(shù)字和圖形實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映凝血因子水平、纖維蛋白和血小板聚集功能，且檢測(cè)時(shí)間短[5]，但目前應(yīng)用TEG預(yù)測(cè)TBI病人預(yù)后的研究較少。本研究回顧性分析92例TBI病人的臨床資料，并利用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)評(píng)估TEG與傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)對(duì)TBI病人術(shù)后28 d死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2015年9月—2019年9月收治的92例TBI病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT掃描確診為T(mén)BI；②明確外傷史，首次診斷及治療且受傷至就診時(shí)間<12 h；③年齡>14歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；②合并先天性凝血功能障礙；③就診前6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗凝治療；④合并腦部疾病病人。所有病人的治療方案均根據(jù)《嬰兒、兒童及青少年嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷急性期治療指南(第2版)》[6]制定及管理。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人的臨床資料，包括年齡、性別、受傷原因(墜落、跌倒、打擊、交通傷、墜物傷)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)(正常、減弱、消失)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分(13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷)、凝血功能。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 利用CA-7000自動(dòng)血凝儀(日本SYSMEX)和XN-3000血細(xì)胞分析儀(日本SYSMEX)檢測(cè)病人入院時(shí)常規(guī)凝血六項(xiàng)(PLT、PT、APTT、D-D、FIB、INR)。利用TEG5000型血栓彈力圖分析儀(美國(guó)Haemoscope公司)檢測(cè)病人入院時(shí)的反應(yīng)時(shí)間(r值)、凝固時(shí)間(K值)、凝固角(α角)、血栓最大幅度(MA值)、凝血時(shí)間(CI)水平。

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后病人的臨床資料比較 根據(jù)術(shù)后28 d預(yù)后結(jié)局分為死亡組和存活組，92例病人中有21例病人28 d內(nèi)死亡，存活組瞳孔對(duì)光反應(yīng)、GCS評(píng)分及凝血功能異常發(fā)生率與死亡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后病人的臨床資料比較

2.2 不同預(yù)后病人入院時(shí)常規(guī)凝血六項(xiàng)指標(biāo)水平比較 存活組入院時(shí)INR、PT、APTT、D-D水平均低于死亡組，PLT、FIB水平高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后病人入院時(shí)常規(guī)凝血六項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

2.3 不同預(yù)后病人入院時(shí)TEG檢測(cè)指標(biāo)水平比較 存活組入院時(shí)r值、K值水平高于死亡組，α角、MA值、CI水平低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后病人入院時(shí)TEG檢測(cè)指標(biāo)水平比較(±s)

2.4 TEG與傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)TBI病人預(yù)后不良的ROC分析 ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，TEG指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)、傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)TBI病人預(yù)后不良的AUC分別為0.935、0.860，兩種檢測(cè)方式AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.707，P=0.007)，表明兩者均有較高的預(yù)測(cè)效能，但TEG指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能更高。詳見(jiàn)表4、圖1。

表4 TEG與傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)TBI病人預(yù)后的效能

圖1 TEG與傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)TBI病人預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

腦組織是人體內(nèi)含組織促凝血酶原最高的器官，當(dāng)顱腦遭受急性損傷的時(shí)候能夠通過(guò)多種途徑激活凝血系統(tǒng)。腦組織損傷后釋放的組織因子中包含有大量的凝血活酶，能夠啟動(dòng)外源性凝血途徑；同時(shí)顱腦損傷引起的腦組織血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，又能夠引發(fā)血小板聚集，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，使腦組織處于高凝狀態(tài)，并發(fā)以纖溶亢進(jìn)為主的凝血障礙。此外創(chuàng)傷性顱腦損傷病人體內(nèi)釋放大量?jī)翰璺影菲べ|(zhì)激素，也可加劇體內(nèi)凝血功能異常，部分嚴(yán)重病人可在此基礎(chǔ)上發(fā)生腦梗死遲發(fā)型顱內(nèi)血腫甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)溶血。因此，準(zhǔn)確、快速地判斷TBI病人凝血功能狀態(tài)對(duì)改善治療效果及預(yù)后有重要意義。

本研究比較不同預(yù)后病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，死亡組瞳孔對(duì)光反應(yīng)、GCS評(píng)分及凝血功能功能異常發(fā)生率與存活組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。瞳孔對(duì)光反應(yīng)的程度與腦損傷程度關(guān)系密切[7]；GCS評(píng)分作為T(mén)BI病人腦損傷程度及評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，較低的GCS評(píng)分往往提示病人的預(yù)后不良[8]；而凝血功能異常發(fā)生無(wú)法控制的出血是TBI死亡的主要原因。因此，死亡組病人除了腦損傷程度更嚴(yán)重外，凝血功能異常也是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)不同預(yù)后病人的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)水平比較發(fā)現(xiàn)，死亡組入院時(shí)INR、PT、APTT、D-D水平均高于存活組，PLT、FIB水平則低于存活組，與Yuan等[9]研究結(jié)果一致，可能是因?yàn)轱B腦損傷后腦組織中花生四烯酸水平明顯降低，血小板環(huán)氧合酶和(或)血栓素A2水平降低，引起血小板功能降低，而血管內(nèi)皮細(xì)胞受損又會(huì)破壞血管通透性，從而引起凝血功能障礙。吳曉翔等[10]研究表明，INR和APTT水平是引起TBI病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，INR水平主要反映體內(nèi)外源性凝血狀態(tài)，APTT則主要反映內(nèi)源性凝血激活[11]，Decuypere等[12]研究指出，當(dāng)病人INR>1.426且APTT>35.54 s時(shí)表明TBI病人具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要引起注意。本研究利用傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合來(lái)預(yù)測(cè)TBI病人的不良預(yù)后，其AUC為0.860，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度為97.1%，特異度為66.0%，較低的特異度可能與TBI引起的凝血功能異常存在高凝和低凝兩種狀態(tài)有關(guān)，也有可能是傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)并不是實(shí)時(shí)進(jìn)行的，其反映的凝血狀況具有延時(shí)性。趙劍斕等[13]研究證實(shí)將凝血指標(biāo)納入TBI死亡預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)度更高，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性也較高，因此，更精確、快速的凝血指標(biāo)檢測(cè)可能對(duì)提高TBI死亡預(yù)測(cè)模型的效能有積極作用。TEG的檢測(cè)方式近似于體內(nèi)檢測(cè)，能夠更加精準(zhǔn)地反映體內(nèi)的凝血及血小板功能狀態(tài)，同時(shí)由于其檢測(cè)速度快，基本上能夠反映凝血狀態(tài)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化情況，在臨床上用于反映凝血狀態(tài)具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組病人入院時(shí)r值、K值水平低于存活組，α角、MA值、CI水平高于存活組，表明病人入院時(shí)即表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，與程磊等[15]研究結(jié)果一致。TEG指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)TBI病人不良預(yù)后的AUC為0.935，高于傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，具有極高的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)特異度明顯高于傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)。

綜上所述，TEG與傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)均對(duì)TBI病人預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)效能，且TEG的預(yù)測(cè)效能高于傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)，但由于本研究是回顧性研究，納入病例數(shù)較少，對(duì)TEG指標(biāo)與傳統(tǒng)凝血六項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值有一定的影響，因此，還需更大樣本量的前瞻性研究來(lái)證實(shí)凝血功能指標(biāo)對(duì)TBI病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。