陳志剛教授治療慢性腦缺血的臨床經驗

王雨晴，陳志剛，朱心怡，李楠楠

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion，CCH)是一種介于正常和發生嚴重腦血管病之間的腦組織供血不足狀態，這種狀態持續時間長、可干預，早期治療可預防嚴重腦血管病的發生。流行病學研究顯示，年齡在65歲以上的人群中慢性腦缺血的患病率為66.7%，年齡在50～65歲的人群患病率為50.0%。目前關于慢性腦缺血的概念、診斷標準以及治療方法尚無統一的認識。2015版中國腦血管病分類中剔除椎-基底動脈供血不足，提出并增加“慢性腦缺血”概念，認為慢性腦缺血是指腦整體水平血液供應減少狀態[腦血流量25～45 mL/(100 g·min)]而非局灶性的腦缺血[1]。中醫在對于慢性腦缺血的診治方面也具有一定的認識。據其臨床表現和病人的主觀癥狀，慢性腦缺血可以歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“郁證”等范疇。臨床多根據病人的臨床表現并結合自身的臨床經驗進行病機闡釋以及辨證論治。陳志剛教授，北京中醫藥大學東方醫院腦病一科主任醫師，從事中醫腦病臨床工作30余年，師承王永炎院士、孫塑倫教授等，對于腦病的中西醫結合診療具有豐富的臨床經驗。在慢性腦缺血的基礎及臨床研究方面均有深入研究，現將其治療經驗總結如下。

1 慢性腦缺血的病因病機認識

現代醫學認為，慢性腦缺血的主要病因為血管壁、血流動力學以及血液成分的改變，治療上根據具體病因及臨床表現選擇不同的治療方案，如改善腦血流循環、控制血壓、擴張血管、針對血管病理的靶向治療等，并根據頭暈、記憶力下降等臨床表現進行針對性治療[2]。中醫學認為，其病因以內傷積損為主，可以概括為久病體虛、先天不足、飲食內傷、情志失調、體質因素等。其病機分虛實兩端，以氣血虧虛、肝腎陰虛、髓海不足為本，痰、瘀、風、火為標，為本虛標實之證，病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關[3-5]。

陳志剛教授認為，慢性腦缺血的現代醫學病因主要是因腦血管狹窄或閉塞導致的腦血流低灌注，在全腦血流量降低的基礎上表現出區域性的病理改變，從而引發腦功能障礙。中醫方面主要病機為痰瘀阻絡、絡損髓傷。病人正氣不足，外邪內侵，風邪擾動伏痰，風痰上擾清竅引起眩暈；或痰瘀阻于腦絡，導致氣血運行不暢，腦髓失于濡養，腦神失靈，導致認知功能下降；腦髓不足則腦氣無從生發，導致腦功能障礙，出現尿頻尿急、夜尿增多、睡眠障礙、焦慮抑郁狀態等；腦竅不開，則出現頭部昏沉感、日間思睡等清竅不靈的表現。

2 腦髓腦絡的中醫認識

《靈樞·脈經》記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。張介賓注解“精藏于腎，腎通于腦，腦者陰也；髓者，骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而腦髓生”。闡述了腦髓的形成與先天之本腎精相關，此外《靈樞·五癃精液別論》記載：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓”，說明后天飲食化生的水谷精微也可以不斷地補益腦髓。而髓為奇恒之腑，特點為滿而不瀉。其生理功能概括起來為養腦、充骨、化血。若精髓充足，髓海得養，腦的發育健全，就可以發揮“精明之府”的生理功能。若精髓不足，則髓海失養，出現相應的病理變化。正如《靈樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。髓海有余，則輕勁多力；自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸，耳數鳴”。清代張志聰《素問集注》：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府。髓海不足，則頭為之傾，神氣衰微”。

絡者，絡脈也，廣義之絡包涵“經絡”和“脈絡”之絡。“經絡”之絡是指經脈支橫旁出的分支部分，運行經氣；“脈絡”之絡是指血脈的分支部分，運行血氣。絡脈以網狀系統廣泛分布于臟腑組織，是臟腑內外通行氣血、調節陰陽、交換物質的重要結構[6-7]。《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽，其宗氣上出鼻而為臭，其濁氣出于胃，走唇舌而為味”。人之陽經皆上注于頭，而陰經亦通過表里相配與頭相連。因此，絡脈受阻則腦髓受損。王永炎院士[8]曾在絡病與病絡的研究中提出絡病泛指發生于絡脈為主要病位、以絡脈的功能和結構失常為主要病機的一類疾病。雷燕等[9]將絡病的病理變化概括為絡脈結滯、絡脈空虛、絡毒蘊結和絡脈損傷4個類型，其共同病機為“瘀阻”。

陳志剛教授在既往理論研究的基礎上提出腦病的“髓、神、氣、絡、竅”理論，腦髓即指以腦白質、灰質為主的腦實質，腦神即為主導記憶、認知功能；腦氣即為腦的功能，主行為、運動；腦絡即為入顱的血管、脈絡；腦竅即為腦的生理病理功能的統稱。

3 慢性腦缺血的中西醫結合治療

現代醫學認為，慢性腦缺血的主要病因為血管壁、血流動力學以及血液成分的改變，治療上根據具體病因及臨床表現選擇不同的治療方案，如改善腦血流循環、控制血壓、擴張血管、針對血管病理的靶向治療等，并根據頭暈、記憶力下降等臨床表現進行針對性治療[10-11]。但慢性腦缺血病因復雜，臨床表現多樣，采用中西醫結合治療可明顯改善臨床癥狀，提高臨床療效。國內關于慢性腦缺血的臨床研究結果證實，通過辨證論治選用相應的中藥湯劑或中成藥與西藥聯合應用，可以明顯提高慢性腦缺血的臨床療效[12-15]。陳志剛教授認為慢性腦缺血的核心病機為痰瘀阻絡、絡損髓傷，治療上應以“活血化痰通絡，補腎填精益髓”為法，結合基礎研究及臨床經驗，擬定“活絡益腦方”，在臨床中以此方為基礎進行化裁辨證論治，治療慢性腦缺血相關疾病。

4 活絡益腦法治療慢性腦缺血

陳志剛教授自擬“活絡益腦方”的主要藥物組成為：楮實子、枸杞子、茺蔚子、沙苑子、白蒺藜、天麻、三七等。方中，楮實子，藥性甘、寒，歸肝、腎經，具有滋腎、清肝明目的功效。《日華子本草》記載：“壯筋骨，助陽氣，補虛勞，助腰膝”。《本草思辨錄》有言“……具陰體而得陽用，為手足少陰之藥，遇腎陰不足而陽常蓄縮者，用之以充腎液伸腎權，最為切合”。現代藥理研究發現，楮實子具有抗氧化、降低血脂、抗腫瘤、延緩癡呆等作用[16]。枸杞子藥性甘、平，歸肝、腎經，可以滋肝腎之陰，為平補腎精肝血之品。《藥性論》指出“補益精，諸不足……令人長壽”。《本草思辨錄》記載：“枸杞子內外純丹，飽含津液，子本入腎，此復似腎中水火兼具之象”。現代藥理學研究認為枸杞子具有抗衰老、降血脂、降血糖的作用[17]。茺蔚子，藥性辛、苦，性微寒，歸肝經，具有清肝明目的功效。《本經》記載：“明目益精，則溫和養血，而又沉重，直達下焦，故為補益腎陰之用”。現代藥理學研究發現，茺蔚子具有抗氧化、降血壓、降低血脂的作用[18]。沙苑子，藥性甘、溫。歸肝、腎經。具有補腎固精、養肝明目的功效。《本草綱目》：“補腎，治腰痛泄精，虛損勞乏”，“古方補腎祛風，皆用刺蒺藜。后世補腎多用沙苑蒺藜”。現代藥理學研究發現沙苑子含有黃酮類、三萜類等多種活性成分，具有抗氧化、抗炎、抗衰老等作用[19]。蒺藜，藥性辛、苦，微溫，歸肝經，具有平肝疏肝、祛風明目的功效。《本草求真》中記載：蒺藜“宣散肝經風邪”。現代藥理學研究表明，蒺藜含有黃酮類、皂苷類等化學成分，具有腦保護、強心、抗動脈粥樣硬化、抗疲勞的作用[20]。天麻，藥性甘、平，歸肝經。具有息風止痙、平肝抑陽的功效，可治療各種病因所致肝風內動。《本草匯言》指出：“主頭風，頭痛，頭暈虛旋”。天麻的藥理作用廣泛，具有益智健腦、降血壓、降血脂、抗眩暈、抗氧化等作用[21]。此方中“四子”即楮實子、枸杞子、茺蔚子和沙苑子，共奏補肝腎、填精髓之功，白蒺藜和天麻配伍具有平肝祛風、定眩明目之力，加用三七以行活血通絡之法，全方共奏活絡益腦之功效，以治療“絡損髓傷”所致病癥。團隊前期實驗研究結果證實，活絡益腦方及其主要成分干預慢性腦缺血大鼠，可以明顯改善大鼠的記憶功能，促進小膠質細胞由M1型向M2型轉化，起到抑制炎癥、促進神經元可塑性和白質髓鞘再生的作用[22-25]。為活絡益腦方治療慢性腦缺血的機制探究提供了有力依據。

5 病案舉隅

病人，男，63歲，初診，主訴記憶力下降，偶有找詞困難，反應稍遲鈍，平素頭部昏沉感，日間思睡，偶有視物模糊，無視物旋轉，偶有雙上肢麻木感，無肢體活動不利。理解力、定向力、計算力正常。舌淡暗，苔白，脈弦滑。既往史：高血壓3級(極高危組)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、高脂血癥。門診輔助檢查蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分25分。頸部血管超聲顯示：雙側頸動脈內膜增厚伴斑塊形成(多發)，左頸內動脈近段狹窄(50%～69%)；經顱多普勒超聲(TCD)顯示：高阻型腦動脈硬化性血流頻譜改變，雙側頸內動脈終末段狹窄(右側中度，左側輕度)；頭顱磁共振成像顯示：顱內多發白質脫髓鞘改變，腦萎縮；單光子發射計算機斷層成像(SPECT)顯示：雙側頂葉及右側顳葉灌注降低，左側頂葉局限性灌注缺失。

組方：枸杞子12 g，楮實子15 g，沙苑子12 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，天麻15 g，三七6 g，肉蓯蓉15 g。制為顆粒劑14付，每日2次，水沖服。

按：病人主訴近期記憶力下降明顯，偶有找詞困難，MoCA評分提示輕度認知損害，顱內外血管檢查提示病人血管狀況較差，SPECT提示病人因大血管狹窄導致腦灌注不足，形成慢性腦缺血。四診合參病人辨證為肝腎陰虛、痰瘀阻絡、絡損髓傷。治療以補益肝腎、化痰通絡為法。病人為老年男性，年過四十而陰氣自半，肝腎不足則精血乏源，腦髓失充則記憶力下降；清竅失養則頭昏、思睡，伴見視物模糊；“氣為血之帥”，氣虛則無力推動血行，氣血不暢，痰瘀阻于脈絡，故見肢體麻木。方中楮實子、沙苑子、枸杞子滋補肝腎、清肝明目；天麻、白蒺藜、茺蔚子平肝潛陽、祛風定眩、清利頭目；肉蓯蓉填精益髓；加用三七行活血化瘀之功效。

二診：病人自訴服上方后頭昏癥狀明顯改善，自覺頭部清利，近期夜尿頻多，起夜2次或3次，夜寐欠安。上方加益智仁、遠志、金櫻子各15 g以增強補腎固精、安神益智之功效，制為顆粒劑14付，每日2次，水沖服。

三診：病人訴近期日間思睡癥狀減少，頭昏沉感較前明顯好轉，夜間睡眠質量提高，記憶力仍有下降，但不影響日常生活。考慮病人基礎病較多，囑其低鹽、低脂、低糖飲食，控制血糖、血脂、血壓等危險因素，繼續規律服藥，平素加強腦部記憶鍛煉，多與人交流，輔助手指操練習等。

后病人堅持規律服藥，15 d至2個月復診1次，根據病人復診時具體情況辨證論治，在原方基礎上加減化裁，慢性缺血頭暈急性發作，眩暈明顯時則加予銀杏制劑等輸液治療1周，病情平穩后繼續口服中藥治療。1年后隨訪，病人復查頭顱SPECT檢查提示左頂葉局限性灌注下降，與之前顯像比較雙側腦皮質灌注增強，病情明顯恢復(見圖1、圖2)。

圖1 治療前SPECT腦灌注斷層顯像

圖2 治療后SPECT腦灌注斷層顯像

6 小 結

中醫學雖無可以直接與“慢性腦缺血”相對應的病名，但根據此類疾病的臨床表現和病人的主觀癥狀可以將其歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁證”等范疇。雖然誘因及病機多種多樣，但是其核心病機為“痰瘀阻絡、絡損髓傷”，治療上當以活血化痰通絡、補腎填精益髓為法。在核心治法的基礎上辨證論治，根據不同的臨床表現進行加減，慢性病程急性發作時可加用息風定眩、活血通絡類藥物輔助治療。陳志剛教授采用“活絡益腦法”治療慢性腦缺血及其相關疾病，臨床療效明顯，臨床及基礎研究證實可以提高腦血流量，改善腦循環，尤其對于頭昏沉、失眠、夜尿頻多、步態障礙等臨床表現具有明顯的改善作用，其經驗可供同仁參考，用以豐富此類疾病的臨床治療思路與方法。