彩色多普勒超聲引導下局部加壓聯合凝血酶注射治療假性動脈瘤3例

郝艷紅，劉逸凡，張炎晶，劉靜靜，陳 武，楊光照

近年來，隨著血管內微創技術的發展以及圍術期高效抗凝藥物的應用，醫源性假性動脈瘤成為臨床中較為常見的并發癥。如果對假性動脈瘤不進行及時有效的診治，有可能發生動脈瘤的破裂、血栓栓塞，以及由此引發的臨床相關腫脹、壓迫等嚴重后果。既往臨床多采取手術方式治療假性動脈瘤，但這些方法創傷大、臨床并發癥多，因此，微創技術逐漸應用于假性動脈瘤的治療。目前臨床中對假性動脈瘤的各種腔內微創治療方法已經獲得了許多成功治療的經驗[1-2]，本研究旨在探討超聲引導下瘤口經探頭加壓并經皮凝血酶注射對醫源性假性動脈瘤治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2019年5月在我院心血管內科因急性冠狀動脈疾病行經外周動脈徑路選擇性冠狀動脈造影和冠狀動脈介入術后假性動脈瘤病人3例，均為女性，年齡40～76歲，平均61歲。假性動脈瘤位于穿刺動脈穿刺點附近，患肢腫脹、疼痛及皮膚瘀斑，局部伴有搏動性腫塊，聽診可聞及吹風樣血管雜音。3例中1例為股總動脈旁假性動脈瘤，2例為肱動脈旁假性動脈瘤。瘤體大小(4.3×1.8) cm～(5.1×3.1) cm；瘤口直徑0.28～0.65 cm，瘤口區域入瘤流速118～372 cm/s，出瘤流速70～156 cm/s。2例瘤體內血栓形成，1例肱動脈旁假性動脈瘤為多腔假性動脈瘤，多個囊腔間可見瘺口相連，近端瘤口處可見典型的來回型血流頻譜，距離越遠瘤口處入瘤血流速度越低，最表淺瘤腔內僅可見經瘺口的出瘤血流信號，流速較低。 詳見圖1～圖3。

圖1 肱動脈旁假性動脈瘤(可見肱動脈血流經瘤口進入假性動脈瘤瘤腔內)

圖2 復雜假性動脈瘤(可見多個瘤腔，瘤腔之間有瘤口相通，瘤腔內可見來回型血流)

圖3 假性動脈瘤(瘤口處血流頻譜)

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz，5 mL注射器，凝血酶采用湖南一格制藥有限公司生產的凝血酶凍干粉(每支500 U)，操作前以0.9%氯化鈉注射液稀釋成200 U/mL[3]備用。病人平臥位，充分暴露受檢肢體，觀察假性動脈瘤體表投影區附近皮膚表面有無破損或感染，觀察瘤體大小、形態、數目，必要時行超聲造影檢查除外局部動靜脈瘺。治療操作前充分與病人溝通，選取載瘤動脈長軸并同時顯示瘤口和瘤體最大切面，通過彩色多普勒超聲觀察瘤體內血流方向及測量瘤口處流速。探頭于瘤口處垂直皮膚表面加壓，通過彩色多普勒超聲觀察瘤口處血流能否被阻斷及病人承受能力[4]。選擇好穿刺路徑、床邊備腎上腺素等急救藥品后，用2%利多卡因對穿刺路徑局部浸潤麻醉，采用平面外進針法，探頭用上述方法垂直皮膚表面加壓至盡量壓閉瘤口而載瘤動脈血流動力學不發生明顯變化時，將穿刺針頭刺入瘤體頂端流入道處并遠離瘤口；1例多瘤腔瘤體選擇穿刺對象為第1個瘤腔，另2例病人瘤體內可見周邊血栓形成，穿刺時應避開血栓區域，以免造成無效注射。超聲引導穿刺到位后快速注入凝血酶1 mL，二維超聲觀察到瘤腔內即刻形成的線樣纖維素高回聲，在瘤腔內短暫旋轉后凝聚成高回聲血栓團，超聲觀察瘤腔內完全形成血栓時注射終止。注射凝血酶過程中密切關注病人患肢皮膚反應，預防過敏反應發生。待瘤體內血栓穩定后切換至彩色多普勒模式觀察瘤腔內有無殘留血流存在，同時檢測載瘤動脈遠端(腕部或踝部)血流頻譜參數。治療后用彈力繃帶持續輕微加壓6 h并臥床休息，24 h后復查患肢血管超聲。

2 結 果

本組3例假性動脈瘤超聲引導下瘤口加壓經皮穿刺凝血酶注射1 mL后瘤腔均栓塞成功，瘤體內及瘤口部位血流信號消失，多腔瘤體經治療第1個瘤腔后遠端瘤腔內也形成完全栓塞，3例治療時間均在2 min以內。1例肱動脈旁假性動脈瘤病人因載瘤動脈近心端血流頻譜呈低阻力改變，操作前超聲造影證實無動靜脈瘺形成。所有病人治療后24 h復查瘤體及瘤口處未見血流信號顯示(見圖4)。3例病人操作中均未發生凝血酶過敏反應，未發生載瘤動脈遠端動脈急性栓塞等并發癥，治療后未見復發、感染等。所有病人治療后隨訪1～3個月，均未見復發。

圖4 凝血酶注射治療后24 h復查彩色多普勒血流顯像

3 討 論

醫源性假性動脈瘤是血管損傷的并發癥，隨著介入微創技術的廣泛開展，各種大口徑管、鞘的運用及圍術期抗凝藥物的使用和穿刺人員技術水平的差異，使醫源性假性動脈瘤的發生率明顯增加，成為臨床上最常見的并發癥[5]。假性動脈瘤的形成是指動脈壁部分破裂后，血液外溢在血管破口周圍形成血腫，血腫被周圍纖維組織包裹形成囊壁，因動脈搏動的持續沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。與真性動脈瘤不同，假性動脈瘤不具備動脈血管的外膜、中層彈力纖維和內膜三層結構。有研究認為，假性動脈瘤一般不能自愈，可出現壓迫、栓塞或自行破裂、急性動脈系統栓塞或出血后果嚴重，因此，早期確診并采取適當的治療措施顯得尤為重要[6]。

針對假性動脈瘤的微創治療臨床已經有多種嘗試，如植入腔內移植物、彈簧圈栓塞、腔內球囊封閉裂口聯合經皮假性動脈瘤腔內凝血酶注射、腔內球囊壓迫止血等多種微創手段，但上述方法仍存在相對創傷大、病人經濟負擔重等弊端[7]。藍春勇等[8]超聲實時監測下通過徒手揉壓法壓迫瘤口對假性動脈瘤進行修復，取得滿意療效，但對腫脹肢體的揉壓時間至少需要10 min，部分病人因肢體腫脹不能耐受外力壓迫引起的疼痛而導致修復失敗。本研究采用超聲引導下瘤口處壓迫經皮穿刺凝血酶注射治療假性動脈瘤，明顯縮短了治療時間，病人易于耐受。多數學者采用平面內進針法[9]，平面內進針法可以清晰顯示瘤體表面及淺層的軟組織結構，可以實現安全精準的進針路徑同時保證對病人的損傷達到最低。經皮腔內注射凝血酶是近年來假性動脈瘤治療方面的新進展，但凝血酶為牛血或豬血中提取的凝血酶原經激活而獲得的局部止血藥物，可引發過敏反應、動脈遠端血栓形成等并發癥[10]，因此，在臨床的廣泛使用受到一定的限制。本組3例病人治療過程中雖無一例發生過敏反應，但治療前仍然需要使用必要的抗過敏藥物。

本組3例病人均為經外周動脈冠狀動脈造影術后1～3 d出現穿刺動脈所在肢體腫脹，2例病人有明顯局部搏動性腫塊，聽診有雜音；1例肱動脈旁假性動脈瘤病人主要表現為肢體腫脹、皮膚瘀斑，早期未聞及雜音，3 d后腫脹減輕但聽診可聞及雜音，可觸及搏動性包塊。考慮本例病人假性動脈瘤瘤體形態為多腔豆莢樣，且瘤體表面有較厚的上肢肌肉組織覆蓋，加之局部腫脹病人觸痛明顯，導致體征不明顯未引起臨床重視，僅在懷疑血栓行常規上肢血管超聲檢查時發現瘤體存在。3例病人均在超聲明確診斷假性動脈瘤后第2天實施超聲引導下的凝血酶注射治療。超聲引導下經平面外進針，與傳統的X線片引導下微創介入技術相比較，不僅能實時顯示針尖位置，而且能更全面地觀察到目標區域周圍的組織結構及其與穿刺針的關系，有利于防止損傷其他組織結構，同時使穿刺路徑最短，對病人損傷最小[11]。

1例肱動脈旁假性動脈瘤注射凝血酶時超聲顯示瘤腔內凝血酶入血后即刻形成血栓纖維條索，同時極微量血栓纖維經瘺口進入肱動脈遠段，瘤腔內血栓形成迅速，并封閉瘺口，未見血栓纖維繼續進入血管遠段。操作過程中密切觀察病人上肢反應，治療后彩色多普勒血流顯像顯示瘤腔內未見血流信號顯示，上肢動脈遠段檢查見血流充盈好，血流頻譜形態正常，呈三相波形。治療后24 h復查彩色多普勒血流顯像，患肢水腫程度減輕，動脈血流充盈好，血流頻譜形態正常，呈三相波形，且病人自述無明顯不適。多項研究強調凝血酶注射治療有可能引起遠端肢體動脈內血栓形成，但本研究3例病人無一例出現遠端動脈血栓，推測穿刺針位置選擇在假性動脈瘤血流流入道且經瘤口進入遠端動脈管腔內的血栓纖維素數量極微小，正常人體血液中存在凝血-纖溶平衡體系，以及病人圍術期抗凝藥物的應用使遠端動脈栓塞不易發生。同時瘤口處適當加壓，有利于阻斷載瘤動脈與瘤體之間的通道，實現瘤腔內封閉環境加快血栓形成。對于較復雜瘤腔，比如瘤頸位置較深不易在瘤頸處加壓的病例，改良加壓法可以實現同樣的瘤口處加壓的效果[12]。姚佐懿等[13]認為，復雜假性動脈瘤首選在遠端瘤腔的底部，認為靠近載瘤動脈的瘤腔穿刺困難，同時注射凝血酶速度宜慢，本研究中1例為多腔復雜假性動脈瘤，載瘤動脈為肱動脈，凝血酶注射近載瘤動脈瘤腔后中遠端瘤腔內也迅速形成血栓。因此，復雜假性動脈瘤近端瘤腔較易穿刺時可以其作為首選穿刺瘤腔。凝血酶注射速度應適度[14-15]，速度過慢易導致針尖周圍血栓封堵，導致無效注射。

本研究假性動脈瘤凝血酶注射治療結果顯示，超聲引導下瘤口局部加壓聯合凝血酶注射治療在假性動脈瘤修復中具有經濟、安全、有效的優勢。但是本研究病例數少，超聲引導下凝血酶注射治療假性動脈瘤可能的并發癥理論上依舊不可避免，還需加大樣本量進一步研究。血管內微創技術的開展在超聲引導下進行可精準、安全地施行血管穿刺技術，有助于進一步降低假性動脈瘤的發生率，但這一觀點尚需進一步研究證實。