質量監督看板設計與應用

——孫 娜 楊潔梅 連 圍 曹 亮 董 軍

目視化管理也稱“看得見的管理”，是利用形象、直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息，來組織現場工作或提高生產活動效率的一種方法[1]。看板管理是可視化的一種表現形式。它通過各種形式(如標語、現狀板、圖表、電子屏等)把文件、腦海或現場等隱藏的信息展示出來，以便任何人都可以及時掌握管理現狀和必要信息，從而快速制定并實施應對措施[2]。質量監督看板是看板管理的重要組成部分。本研究以泰達國際心血管病醫院的實踐為例，闡述了質量監督看板的設計與應用成效，以供參考。

1 質量監督看板設計

1.1 看板樣式

質量監督看板大小為90×70cm2，塑鋼板材料(材質不限)，按照每月4周31天分為5行，每行7個格子，格子大小以插入監督卡為宜。頂層月份制作成活動形式，每月按實際月份插入；橫欄標注星期一至星期日，也制作成活動形式，每月按照實際日期與星期相對應。見圖1。

圖1 質量監督看板

1.2 監督卡設計

監督卡設計為13×7cm2的卡片，分為正反兩面。正面為檢查項目內容，包括標題、項目依據、觀察要點和判定標準；反面為觀察記錄，包括觀察者員工號、被觀察者員工號和不合格項目序號。將反面的過程監督卡上下端用綠色和紅色區分，上端綠色表示達標，下端紅色表示不達標。監督卡用于項目實施情況的檢查，一張監督卡僅監控一個項目。

2 監督卡內容選擇

2.1 選擇原則

監督項目的選擇可來自科室質量指標項目、新制定標準、不良事件整改措施以及科室質控檢查不合格項等。選題要有依據，要明確所屬級別(國家級、市級、院級)，并標明所依據的指南、規范、要求、規章制度等。

2.2 方法與步驟

2.2.1 第一步：原始標準提煉 在原始標準中找出與檢查項目相關的內容。

2.2.2 第二步：觀察要點提煉 歸納總結標準，提煉觀察要點，并逐條編號，以便進行標準化操作和考評。

2.2.3 第三步：優選4條為本周期觀察要點 從提煉的觀察要點中選擇4條作為科室本周期的觀察要點。如果是剛剛開始的項目，應選擇高風險條款；已經開展一段時間的項目，應選擇不達標條款。

3 質量監督看板應用

3.1 選擇監督指標

以心內科重癥監護室某月改進工作為例。共選擇5個監督指標，分別為預防導尿管相關性尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)措施、預防呼吸機相關性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)措施、預防中央導管相關血流感染(Central Line Associated-Bloodstream Infection，CLABSI)措施、落實壓瘡預防管理要求和規范監護儀報警管理標準。

3.2 確定檢查頻次與檢查時機

檢查頻次為每日檢查。科室每周一放置預防CAUTI措施監督卡，每周二放置預防VAP措施監督卡，每周三放置預防CLABSI措施監督卡，每周四放置落實壓瘡預防管理要求監督卡，每周五放置規范監護儀報警管理標準監督卡，每月四周每個項目輪流檢查4次。周六、周日為監督項目的隨機檢查，科室選取上一周未達標項目進行鞏固檢查。

檢查時機為每日患者周轉完畢后護士進行檢查，保證檢查時間充足。

3.3 檢查人員

3.3.1 高年資護士檢查 實施前，由護士長統一培訓高年資護士，培訓對象包括組長、教學老師和質控護士。經培訓后的高年資護士，可開展檢查工作。

3.3.2 高低年資護士共同檢查 由高年資護士培訓并帶領低年資護士共同檢查。

3.3.3 不達標護士檢查 如在以往檢查中發現某個護士經常出現行為不規范則由其檢查，從而達到學習標準、學習他人、重復學習的目的。

3.4 檢查方法

3.4.1 抽取監督卡 檢查人員在看板上對應日期抽取當日檢查監督卡，如2020年9月15日周二對應監督卡為“預防VAP措施”。

3.4.2 現場檢查 由檢查護士手持監督卡親自到現場，與責任護士共同確認觀察要點是否全部做到，發現偏差立即糾正。

3.4.3 檢查數量 當日如有4位氣管插管患者則在一張監督卡上檢查4位，每張監督卡以檢查4人～5人為宜。

3.4.4 觀察記錄 將檢查結果記錄在監督卡反面，首先記錄觀察者員工號，然后記錄被觀察者員工號以及不合格項目序號。

3.4.5 判定標準 如觀察4位護士“預防VAP措施”，每位護士4條全部做到，則將綠色端監督卡插入15日周二欄中；如其中一位護士有1條沒有做到則一票否決，將紅色端監督卡插入15日周二欄中。

3.5 項目效果評價與分析改進

3.5.1 每日評價 每日晨交班后，所有護士查看監督看板，綠色向上為全部合格，給予點贊；紅色向上為不合格，利用晨會公布不合格項目及應對措施。

3.5.2 每月評價 每月由質控護士在科室安全會議上發布上月質量監督看板的綜合結果，一個項目本月綠色合格幾次、紅色不合格幾次、不合格條目是哪條等，均可通過幻燈片形式展示。

3.5.3 每年評價 每年針對心內科重癥監護室質量監督看板實施項目進行總體評價，通過匯總每月合格次數進行全年綠色合格次數和紅色不合格次數統計，可通過顏色表格形式展示。

3.5.4 分析改進 針對日、月、年評價中發現的不合格問題，分析主要原因，找出問題關鍵點，再從問題關鍵點入手，提出對策。如在預防VAP措施中全年有7次不達標，其中有6次是由于床頭抬高未到30度，則把“床頭抬高未到30度”作為問題關鍵點進行PDCA改進，采取制作30度角貼線標識以及加強護士培訓等措施，效果良好。

3.6 項目更新與替換

如經過1年的監督檢查，5個項目12個月只有落實壓瘡管理要求全部為綠色合格，可更換新項目為“正確執行藥品掃碼流程”；其余4個項目仍需繼續監測，但可以進行條目更新。當條目全部達標并鞏固3個月后可以更換下一個項目。

4 成效與體會

4.1 成效

2019年12個月心內科重癥監護室5項檢查項目中每項各檢查了67次，根據判斷標準一個項目每條全部達標為合格，結果見表1。由表1可知，5個項目合格率存在差距，其中規范監護儀報警管理標準不合格次數最多，分析原因為該項中報警上下限設置不合格占80%，需針對性培訓并重復檢查。

表1 2019年心內科重癥監護室質量監督卡結果判定

實施質量監督看板前，有些項目始終不達標，對此制定標準并培訓，但標準針對性不強，落實效果不佳，需經常提醒。實施質量監督看板后，對難以落實的項目經過每日每人的監督、指導、培訓，針對性增強，標準得以落實，細節得以執行，過程得以把控，真正解決了存在問題。比如：由于預防CAUTI措施有19條，記憶困難，疏于監管，實施看板管理后，這條檢查在1年中多次檢查合格次數較前提高。

4.2 體會

4.2.1 質量監督看板管理的優勢與作用 關鍵指標的可視化是看板管理的優勢，可視化看板能夠高效、快捷地傳達信息[3]。精益管理的一大特點就是在最短時間內以最低成本為客戶提供最優質服務[4]。質量監督看板管理符合精益管理理念。其落實能夠促進形成質量常態，在任何時候、任何崗位、任何人員保持同質化，形成了規律性慣性運轉，最終構建了醫院的質量文化[5]。應用質量監督看板，對醫院而言提高了精益管理水平，對科室而言促使基層員工自下而上執行標準，對患者而言可以使患者更有保障。

4.2.2 質量監督看板管理與其他護理質量管理方法的區別 在質量管理中常常監測的是某項目的結果，對于過程細節的監管存在一定困難，即使查到了問題也是通過數字形式在一定時間告知執行人，注重的是結果的發生率、合格率。看板管理則注重每個項目的每個執行點，注重全員執行。通過每日的可視化看板管理，可以使執行者清楚知曉該項目的合格水平，使大家清晰知曉哪個項目的哪個細節沒有做好，從而更有針對性的改進。

4.2.3 質量監督看板管理是持續質量改進的一種方法 持續質量改進是現代醫院質量管理的精髓和核心[6]。在護理質量管理中，恰當選擇和應用質量管理的基本原理、方法和工具，是實現護理工作科學化、規范化、標準化的必要手段[7]。目視化看板管理正是將眾多護理流程與標準落到了實處，落到了每個細節與每個步驟，從而避免了標準落實不到位的問題，將精益管理變成了一種常態、一種習慣，最后形成了一種文化。精益管理對于護理質量管理是一個全新挑戰，只有轉變人員觀念，根植于心，全員行動，才能夠將標準和制度真正落地。也惟有通過精細化管理，才能實現醫院從粗放式管理向科學化、精細化運營管理轉變[8]，從而提高管理效能，提升護理服務質量。